韓永全 劉躍亭 李瑞龍 李濤

病例資料 患者男性，57歲，因“雙眼視物模糊伴頭悶感3個(gè)月加重1周”于2017年7月11日收治入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊咭蛞曃锬：驮\于2017年7月2日外院，行顱腦MRI平掃示：鞍區(qū)等T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)占位，大小約3.9 cm×2.8 cm×2.0 cm；腔隙性腦梗死。眼科檢查示：右眼視神經(jīng)萎縮，視力：右眼0.12、左眼0.6。既往“狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”未明確診斷，患者不規(guī)律口服阿司匹林腸溶片。初步診斷為：（1）鞍區(qū)占位，疑似垂體腺瘤；（2）腔隙性腦梗死；（3）膽囊結(jié)石術(shù)后，入院后停用“阿司匹林腸溶片”，行血栓彈力圖提示血小板抑制率大于35%。化驗(yàn)提示：高泌乳素、低甲狀腺激素。給予“左甲狀腺素鈉片25 μg，1次/d”對(duì)癥支持治療后甲狀腺激素回升至正常范圍。于2017年7月26日，在全麻下行“經(jīng)蝶神經(jīng)內(nèi)窺鏡下鞍區(qū)腫物切除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)韌、呈塊狀，內(nèi)鏡下剝離困難。于3 d后行“冠狀開顱經(jīng)縱裂垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中見瘤體質(zhì)硬、包膜完整，病檢結(jié)果顯示為垂體腺瘤。術(shù)后5 d患者出現(xiàn)煩躁癥狀，體溫正常，腦膜刺激征（-），血象、降鈣素原升高，行腰椎穿刺結(jié)果：腦脊液渾濁，低糖、低氯、高蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，留取培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)“居泉沙雷菌”，給予頭孢曲松2 g，2次/d，靜脈滴注。8月8日患者白細(xì)胞持續(xù)升高，給予頭孢曲松2 g、2次/d+美羅培南1 g、2次/d，并給予腰大池外引流動(dòng)態(tài)培養(yǎng)，鞘內(nèi)慶大霉素4 mg注入，1次/d，行腦脊液檢查、培養(yǎng)。患者腦脊液蛋白、葡萄糖、白細(xì)胞均呈現(xiàn)波動(dòng)型變化（圖1）。后因痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌，更換抗生素為替加環(huán)素，9月3日出現(xiàn)腦脊液常規(guī)、生化異常，連續(xù)培養(yǎng)5 d，無菌生長(zhǎng)。9月11日家屬要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

討論 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沙雷菌為弱毒力機(jī)會(huì)致病菌，復(fù)合腸桿科一般性狀，但是居泉沙雷菌于沙雷菌不同在于不產(chǎn)生脫氧核糖核酸酶及明膠酶，常見于傷口滲液[3,4]。目前國內(nèi)外關(guān)于居泉沙雷菌導(dǎo)致的各系統(tǒng)感染報(bào)道極為少見，主要分布：口腔1例，呼吸系統(tǒng)3例，血液系統(tǒng)2例、消化系統(tǒng)4例，傷口2例、泌尿系統(tǒng)1、生殖系統(tǒng)1例，神經(jīng)系統(tǒng)1例（表1）。國外報(bào)道多集中于呼吸系統(tǒng)及傷口滲出或膿腫，而國內(nèi)集中在膿毒癥及其導(dǎo)致的腹瀉性疾病。所檢索的14例報(bào)告中，大多感染易控制，或是在據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素后感染很快得到控制[5,7-18]。但Gorret等[6]報(bào)道的患者表現(xiàn)為反復(fù)性、頑固性關(guān)節(jié)腔感染，病程長(zhǎng)達(dá)40 d，治療時(shí)長(zhǎng)6個(gè)月余，這與本次顱內(nèi)感染患者腦脊液中指標(biāo)呈波狀改變有一定相似。所檢索到報(bào)道中僅葉曉卉等[11]報(bào)告了腦脊液反復(fù)8次培養(yǎng)出居泉沙雷菌，據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果先后使用了頭孢三嗪、青霉素、氯霉素、紅霉素、丁胺卡那霉素及頭孢他啶共6種抗生素后感染有所控制，但并未報(bào)告使用劑量及時(shí)間，結(jié)合此患者，可見居泉沙雷菌致顱內(nèi)感染的治療并不容易。這可能與關(guān)節(jié)腔血供及抗生素通過血腦屏障的存在相關(guān)。各報(bào)道對(duì)居泉沙雷菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果有差異，可能是因培養(yǎng)方法及標(biāo)準(zhǔn)的差異而導(dǎo)致的。

圖1 患者腦脊液蛋白、葡萄糖及白細(xì)胞隨時(shí)間變化圖

表1 部分居泉沙雷菌導(dǎo)致的感染系統(tǒng)及藥敏試驗(yàn)

居泉沙雷菌于體表及消化道共存，葉曉卉等[11]及本病例中居泉沙雷菌的感染途徑并不明確。鑒于血腦屏障的存在，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感染對(duì)于通過血腦屏障及脂溶性要求較高，且對(duì)于腦脊液中血藥濃度的監(jiān)測(cè)是決定藥物劑量的最直接證據(jù)。王德璽等[19]通過等在“顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的Meta分析”中指出：開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為54.48%；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，其中金黃色葡萄球菌占23.16%，表皮葡萄球菌占17.85%，銅綠假單胞菌占8.85%，大腸埃希菌占8.70%。目前報(bào)道認(rèn)為：利奈唑胺對(duì)G+桿菌感染效果更好；在保持腦脊液引流通暢的前提下，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦長(zhǎng)程治療能有效清除腦脊液多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，且具有良好的安全性；G-桿菌腦脊液持續(xù)引流+結(jié)合藥敏的鞘內(nèi)注射（包括慶大霉素、萬古霉素、阿米卡星）治療術(shù)后顱內(nèi)感染簡(jiǎn)單有效[20-22]。雖然依據(jù)藥敏給予美羅培南、替加環(huán)素治療，但對(duì)于該患者治療效果并不顯著。綜上所述，居泉沙雷菌致顱內(nèi)感染途徑不明，但通過該病例發(fā)現(xiàn)，居泉沙雷菌顱內(nèi)感染引起的腦脊液葡萄糖波形變化明顯，可在1 d內(nèi)（如9月5日 ～6日）變化幅度達(dá)3.72 mmol/L，這與白細(xì)胞數(shù)量變化相一致，這可能反映了細(xì)菌的代謝能力。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此菌提高警惕性，亦需要增加關(guān)于此菌在感染途徑、自然史及最佳藥物敏感方面的基礎(chǔ)研究。

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