程月飛 韓曉敏 王志明 王洪生

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中發(fā)揮著重要的作用，臨床廣泛使用去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，顯著降低了顱腦損傷患者的死亡率，一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)最好在減壓術(shù)后的3 ～6個(gè)月后進(jìn)行[1,2]。但在已成功治療的病例中，解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例重型顱腦損傷患者在術(shù)后早期能正常下床活動(dòng)的情況下，又很快發(fā)展到對(duì)側(cè)肢體肌力成0級(jí)。該情況在臨床非常罕見，后通過及時(shí)超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，患者很快又恢復(fù)正常，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料 男性，60歲，主因“外傷后頭痛、嘔吐伴意識(shí)不清5 h余”于2016年8月10日入院。患者系被重物砸傷頭部。入院時(shí)：意識(shí)處于中度昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔2.5 mm，光反射遲鈍；左側(cè)瞳孔5 mm，光反射消失，生命體征平穩(wěn)，GCS評(píng)分5分，左側(cè)肢體疼痛刺激輕微活動(dòng)，右側(cè)肢體無反應(yīng)。頭顱CT：左側(cè)額顳頂硬腦膜下血腫，腦挫裂傷，顱骨骨折，中線明顯向?qū)?cè)移位，同側(cè)腦室受壓消失。入院診斷：（1）左側(cè)額顳頂創(chuàng)傷性硬膜下血腫；（2）左側(cè)腦疝；（3）左額顳腦挫裂傷；（4）左額顳顱骨骨折。急診在插管全麻下行左側(cè)額顳頂硬腦膜下血腫清除+大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT見原血腫完全消失，中線移位恢復(fù)(圖1A)，術(shù)后3 ～5 d意識(shí)、語言、肢體肌力逐漸恢復(fù)，伴有輕微躁動(dòng)癥狀，2周后肌力達(dá)Ⅴ級(jí)。于術(shù)后第3周，患者出現(xiàn)反應(yīng)遲緩、語言不清、右側(cè)肢體肌力逐漸下降，查頭顱CT（圖1B）顯示：骨窗塌陷明顯，左側(cè)大腦半球受壓右移，同側(cè)腦室消失，同時(shí)行顱腦MRI檢查排除了腦梗死及其他病變。到術(shù)后第4周患者表現(xiàn)為失語、右側(cè)肢體肌力0級(jí)。分析患者的病情變化可能與骨窗塌陷，大氣壓對(duì)腦組織壓迫有關(guān)，排除手術(shù)禁忌證，立即行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀逐漸恢復(fù)，到第1周意識(shí)基本清楚、語言及右側(cè)肢體肌力達(dá)到Ⅴ級(jí)，復(fù)查頭顱CT顯示：腦組織回位，受壓解除（圖1C）。隨訪3個(gè)月，患者意識(shí)狀態(tài)、語言功能、記憶力、肢體活動(dòng)正常。

討論 羅新名等[3]研究顯示，顱骨缺損的患者，患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度較正常顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度低，而健側(cè)正常，導(dǎo)致顱內(nèi)微循環(huán)障礙，腦組織缺血、缺氧，引起腦功能紊亂。本例患者于術(shù)后第3 ～4周，近7 d的時(shí)間內(nèi)，言語、肢體肌力從正常逐漸下降到失語、肌力為0級(jí)狀態(tài)，究其原因：（1）減壓窗足夠大是發(fā)生上述癥狀的基礎(chǔ)；（2）大氣壓作用下腦組織移位，腦組織內(nèi)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束受到牽拉、壓迫；（3）大氣壓作用下腦組織移位，腦組織內(nèi)的血管移位、變形，造成同側(cè)腦組織供血不足（MRI未見梗死）；（4）患者發(fā)生的失語與損傷優(yōu)勢(shì)半球有關(guān)；（5）個(gè)體差異，不能排除腦血管發(fā)育異常[4-11]。此類手術(shù)非常多見，早期發(fā)生偏癱者僅見此例。

圖1 顱腦損傷患者CT資料

盡快行修補(bǔ)術(shù)是治療此類患者的唯一方法，排除腦梗塞或手術(shù)禁忌證后，手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，術(shù)后不僅恢復(fù)顱腔，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，恢復(fù)了正常的顱腔內(nèi)環(huán)境，使扭曲和移位的神經(jīng)、血管很快復(fù)位，而且也解除了神經(jīng)血管的壓迫、恢復(fù)了腦組織的血供，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)。近年來越來越多的作者倡導(dǎo)超早期、早期行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，并取得非常好的效果[12-13]。筆者提倡不論患者減壓窗面積是大還是小，只要在病情允許的條件下，盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)，不僅能預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

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