張廣柱 洪鵬 張洪鈿 秦家振 戴宜武 劉建明

一、背景知識

自發(fā)性腦出血是急性腦血管病（腦卒中）的主要病種，其發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第二位。腦卒中人群中的發(fā)病率為12% ～15%，占所有住院腦卒中患者的18.8% ～47.6%。28% ～38%的腦出血患者首診3 h后復(fù)查頭顱CT可見血腫體積增大超過1/3；腦出血致殘率高，同時3個月內(nèi)的死亡率為20% ～30%[1,2]。其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來了沉重的負擔和巨大的痛苦。

自發(fā)性腦出血的臨床處理應(yīng)以客觀的臨床發(fā)現(xiàn)為依據(jù)，每一例患者均具有其個體化特點，治療策略的選擇將影響患者最終預(yù)后。治療的首要目的是挽救生命，次要目的是保存腦功能。根據(jù)美國心臟病協(xié)會和美國卒中協(xié)會2015年聯(lián)合發(fā)布的《自發(fā)性腦出血管理指南》，推薦將顱內(nèi)壓（intracerebral pressure，ICP）監(jiān)測應(yīng)用于自發(fā)性腦出血患者，其應(yīng)用指征是GCS≤8分，出現(xiàn)天幕疝，腦室出血和合并腦積水；ICP＜20 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 腦灌注壓為50 ～70 mmHg為治療目標，對于保守治療或者預(yù)期不能緩解的ICP增高患者，可以進行腦脊液外引流及手術(shù)減壓治療。

針對幕上腦內(nèi)血腫，《自發(fā)性腦出血管理指南》推薦以下兩種情況積極進行開顱手術(shù)治療：（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能進行性惡化，需要手術(shù)挽救患者生命；（2）意識昏迷、血腫體積大導(dǎo)致中線顯著移位、ICP持續(xù)升高且保守治療無效。手術(shù)治療方式為去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合幕上腦內(nèi)血腫清除術(shù)，可有效降低死亡率[2]。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，針對血腫體積在25 ～40 mL的幕上血腫患者，使用立體定向微創(chuàng)血腫腔置管引流術(shù)進行治療，腦出血發(fā)病后3個月的死亡率沒有明顯變化，但肢體功能、生活能力等預(yù)后明顯改善[2]。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，對于血腫體積大于50 mL的幕上腦內(nèi)血腫患者，也可以進行微創(chuàng)血腫腔置管引流術(shù)[3]。同時《中國腦出血診治指南（2014）》指出，對于腦葉出血超過30 mL且距皮質(zhì)表面1 cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫[1]。

對比國內(nèi)外指南、研究論文，對自發(fā)性腦出血的治療方式的選擇標準不一。我中心經(jīng)多年實踐對于顯微鏡下幕上腦內(nèi)血腫清除術(shù)的觀點是：（1）適用于《自發(fā)性腦出血管理指南》推薦的兩種已危及患者生命、需要開顱手術(shù)的情況；（2）血腫量大小不作為是否行開顱手術(shù)的絕對判斷指標，僅作為參考指標；（3）減壓仍是主要目的，開顱時做好去骨瓣減壓準備，可先嘗試清除腦內(nèi)血腫，根據(jù)情況決定是否還納骨瓣；（4）顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)由顯微技術(shù)成熟的醫(yī)生進行，輕柔操作，充分保護血腫腔周圍水腫腦組織，避免醫(yī)源性術(shù)腔滲血；（5）成功的腦內(nèi)血腫清除術(shù)可以改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)。

二、手術(shù)目的、適應(yīng)證及禁忌證

首要目的為充分腦內(nèi)減壓、拯救生命；次要目的為解除血腫塊對腦組織的壓迫及持續(xù)性刺激，改善預(yù)后。

手術(shù)適應(yīng)證：（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能進行性惡化，需要手術(shù)挽救患者生命；（2）意識昏迷、血腫體積大導(dǎo)致中線顯著移位、ICP持續(xù)升高且保守治療無效。手術(shù)禁忌證：（1）凝血功能、血小板功能嚴重障礙，預(yù)期手術(shù)過程中不能糾正；（2）其他因全身情況導(dǎo)致的外科手術(shù)禁忌。

三、患者情況

患者男性，67歲，突發(fā)意識及肢體活動功能障礙5 h，GCS評分9分，睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)1分，肢體運動5分，左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力1級。既往高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測血壓；5年前因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量30 mL，行立體定向腦內(nèi)血腫置管引流術(shù)，術(shù)后遺留左側(cè)肢體偏癱；嗜煙30年，每日20支；頭顱CT可見左側(cè)顳葉內(nèi)高密度血腫信號，體積80 mL，由顳葉中后部呈柱狀向顳葉前部發(fā)展，左側(cè)海馬鉤回受壓，左側(cè)環(huán)池明顯縮小，左側(cè)腦室受壓，中線輕度移位；呈右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，符合既往右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血病史（圖1、2）。

圖1 腦出血患者頭顱CT資料

圖2 腦出血患者血腫情況；圖3腦出血患者手術(shù)畫線

風險分析：（1）患者高齡（＞65 歲），第 2 次腦出血，重度嗜煙，頭顱CT部分層面血腫不規(guī)則、散在，提示腦血管硬化程度高，增加術(shù)中止血難度；（2）此次出血量大，頭顱CT可見血腫周圍腦組織已出現(xiàn)低密度水腫帶，增加創(chuàng)面滲血的可能，同樣增加止血難度。

治療策略：該患者預(yù)期保守治療效果差，進行性腦組織水腫將危及患者生命；故考慮手術(shù)治療有利。手術(shù)策略：做去骨瓣減壓準備；充分暴露血腫，根據(jù)情況可沿顳葉縱軸適當擴大造瘺口，以保證手術(shù)視野和降低顯微操作難度，保證充分止血；根據(jù)血腫清除后，腦組織塌陷程度，最后決定是否行去骨瓣減壓術(shù)；造瘺口位于顳中回或顳下溝附近，避開顳上回和緣上回，造瘺途徑不累及運動、語言纖維束走形區(qū)域。

四、手術(shù)步驟

（1）體位：全麻成功后，患者仰臥位，頭托固定，上身抬高 15°，頭右偏 30°。 （2）頭皮畫線：先于頭皮表面標記重要結(jié)構(gòu)的投影線，包括側(cè)裂、縱裂、中央溝；后根據(jù)頭顱CT結(jié)果，描畫血腫在頭皮表面的投影。經(jīng)反復(fù)確認，此血腫基本位于顳葉中、后部，顳中回深面，成長條形。于左側(cè)額顳部畫包括血腫投影的問號型切口（圖 3）。（3）常規(guī)消毒鋪巾。（4）沿切口皮內(nèi)注射及皮下注射0.25%濃度腎上腺素鹽水，以避免切皮時出血。（5）全層切開頭皮、顳肌、骨膜，皮肌瓣全層翻向前下方，鉆孔，銑刀成型額顳骨瓣，骨瓣面積小于皮肌瓣覆蓋面積。（6）于顳葉表面硬腦膜做弧形剪開，可見腦組織張力中等，將打開的硬腦膜懸吊至頭皮上以充分拉起。（7）于顳中回造瘺，避開顳上回和緣上回等感覺性語言中樞，可見不凝血流出，隨著顯微鏡焦距下探，可見深紅色血塊，血塊大部較脆，右手持吸引器，將吸引器負壓泵壓力調(diào)至100 ～150 mmHg，緩慢、分塊吸出血腫；右手角度不夠時，改換左手持吸引器，變換合適角度，避免使吸引器中部壓迫、牽拉血腫與腦組織界面，導(dǎo)致醫(yī)源性滲血；對于質(zhì)韌、混合大量纖維蛋白、不易松動的血腫塊，可暫且曠置，待后續(xù)進一步處理，必要情況下，可以不清除；一邊吸除血腫同時，根據(jù)血腫前后邊界情況，可適當擴大顳葉造瘺口，擴大造瘺口，要盡量整齊，不做腦組織過度切除。清除血腫總量約70 mL。少量小血腫塊，富含纖維蛋白，致密難以清除，可做保留，不必過分追求“完美”清除。（8）血腫分塊清除同時，止血紗或止血酶復(fù)合物鋪蓋血腫創(chuàng)面，充分止血。對部分仍存在滲血創(chuàng)面，不建議直接雙極電凝，對于高度硬化的微小血管，中、大功率雙極直接電凝可誘發(fā)醫(yī)源性創(chuàng)面滲血加重，一般可墊止血紗后，小功率雙極電凝止血。（9）血腫完全清除后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腦壓不高，腦組織塌陷明顯，腦組織搏動良好，考慮不進行去骨瓣減壓術(shù)。（10）硬腦膜充分懸吊后，人工硬腦膜水密封縫合。（11）留置硬腦膜外引流管，于皮下潛行3 ～5 cm后，另口穿出并固定。（12）3枚鈦質(zhì)連接片及6顆鈦釘還納骨瓣。硬腦膜中心懸吊于骨瓣中心的打孔上。（13）逐層縫合顳肌、皮下和頭皮，結(jié)束手術(shù)，并紗布加壓包扎。

圖4 腦出血患者術(shù)后次日頭顱CT

五、術(shù)后并發(fā)癥

（1）術(shù)后未見明顯并發(fā)癥；（2）術(shù)后24 h引流100 mL紅色稀薄液體，拔除引流管；（3）術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT提示血腫清除干凈，未見術(shù)腔滲血，術(shù)區(qū)腦組織水腫輕，左側(cè)腦室受壓后仍未復(fù)位，中線略復(fù)位，左側(cè)環(huán)池顯露，腦壓不高（圖4）；（4）術(shù)后第4天患者意識明顯好轉(zhuǎn)，GCS評分10T，睜眼反應(yīng)4分，語言反應(yīng)T分，肢體運動6分。

六、結(jié)論

神經(jīng)外科微創(chuàng)分2個層次，第一層次是指“小”切口完成“大”的手術(shù)，也就是所謂的“鎖孔”手術(shù)，即用“鎖孔”般大小的骨窗，切除顱內(nèi)深部比較大的占位[4]。第二層次是指術(shù)中及術(shù)后均對腦組織和腦內(nèi)血管做到充分保護，這需要對疾病性質(zhì)、走向和預(yù)后等做整體考慮，也需要具備良好的顯微技術(shù)，盡可能避免手術(shù)時對腦組織和血管造成醫(yī)源性損傷。本患者存在高齡、嗜煙、高血壓、5年前對側(cè)出血病史、此次出血量大、出血呈長條形分布、腦組織輕度萎縮等特征，臨床可得出血管條件差、術(shù)中可能止血困難、術(shù)中術(shù)后均可能存在嚴重腦水腫的結(jié)論，故擬定的手術(shù)計劃是充分暴露血腫區(qū)域、做好去骨瓣減壓的準備。充分暴露血腫區(qū)域，有利于直視下清除血腫、減少手術(shù)操作和失誤、充分保護腦組織。同時去骨瓣減壓的手術(shù)計劃需要遵循階梯式原則，頭皮、骨窗、硬腦膜窗逐漸縮小，故此患者采用根據(jù)血腫投影進行的額顳大問號型切口，符合上述要求。

顯微鏡下幕上腦內(nèi)血腫清除術(shù)，顯微操作技術(shù)有其特殊性。（1）血腫與正常腦組織之間存在水腫腦組織層，此層在顯微鏡下可見水花樣反光，應(yīng)格外注意輕柔操作，吸引器負壓應(yīng)調(diào)至150 kPa以下，并利用吸引器調(diào)節(jié)孔熟練控制吸引器吸力，避免過度損傷水腫腦組織層，誘發(fā)嚴重滲血，導(dǎo)致止血困難。（2）對于硬化的腦血管，高功率雙極電凝，不能起到止血效果，反而加重出血；調(diào)小功率，在15以下，并墊襯止血紗進行止血，效果良好。（3）對于富含纖維蛋白的質(zhì)韌血腫塊，可不清除，以避免電凝其中的微小動脈，導(dǎo)致術(shù)區(qū)繼發(fā)性梗塞。（4）不過分追求找到出血小動脈，手術(shù)以清除血腫為主要目的。（5）避開重要功能區(qū)造瘺，并減少腦組織損傷，如基底節(jié)區(qū)血腫則建議經(jīng)側(cè)裂、島葉表面造瘺進行手術(shù)；左側(cè)顳葉可經(jīng)顳中回、顳下溝等區(qū)域造瘺，避開感覺性語言中樞；左側(cè)額葉造瘺需避開額中回后部、額下回后部和中央前回。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南 (2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.

[2] Hemphill JC 3rd,Greenberg SM,Anderson CS,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46(7):2032-2060.

[3] Wang W,Zhou N,Wang C.Minimally invasive surgery for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage with large hematoma volume:a retrospective study[J].World Neurosurg,2017,105:348-358.

[4] Perneczky A,Reisch R.Keyhole approaches in neurosurgery-Volume 1:Concept and surgical technique [M].New York:SpringerWien,2008.