胡世頡 李兵 費(fèi)舟

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經(jīng)外科常見臨床急重癥，常見于各種外傷，如車禍傷、高空墜落傷、鈍器損傷等，致死率、致殘率極高[1]。關(guān)于TBI的治療，尚存許多爭(zhēng)議和亟待研究的問題，例如TBI患者行去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的問題，如何減少腦積水的并發(fā)癥[2]。因?yàn)槊鞔_TBI術(shù)后并發(fā)腦積水患者的高危因素和治療方法，有助于降低術(shù)后該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善治療預(yù)后。因此，本研究總結(jié)了126例患者TBI行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)后腦積水的發(fā)生率，比較了腦積水組和對(duì)照組的相關(guān)臨床特征，擬篩選出潛在的高危因素并觀察腦室-腹腔分流術(shù) （ventriculo peritoneal shunt，VPS）的治療效果。

資料與方法

一、病例資料

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室自2014年1月至2016年12月收治的TBI后行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)的126例患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有明確的外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診TBI；（2）符合《顱腦創(chuàng)傷救治指南》（第3版）中關(guān)于 TBI的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）年齡≥18 歲；（4）入院后完善檢查符合手術(shù)指征行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)；（5）隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院 3 d內(nèi)死亡；（2）入院時(shí)已合并腦積水、腦室擴(kuò)大；（3）合并慢性顱內(nèi)血腫、腦萎縮、嚴(yán)重復(fù)合傷、臟器功能衰竭、全身感染、惡性腫瘤；（4）既往有開顱手術(shù)史或腦積水病史；（5）隨訪時(shí)間≤6個(gè)月。

二、隨訪、分組及治療方法

隨訪主要采用門診和電話詢問等形式，126例患者均進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪，隨訪期間觀察并記錄患者腦積水發(fā)生情況，針對(duì)有腦積水的患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，符合指征則及時(shí)行VPS。腦積水判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）TBI術(shù)后恢復(fù)期6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，顱內(nèi)壓明顯增高，加重期可表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等；（2）患者TBI術(shù)后臨床癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)過程中，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙加劇、神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，或康復(fù)期神經(jīng)功能評(píng)分持續(xù)偏低；（3）頭顱CT檢查顯示腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大，Hensson腦室指數(shù)高于正常年齡水平上限；（4）如測(cè)顱壓不高，參照華山醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意鑒別診斷負(fù)壓和低壓性腦積水并進(jìn)行治療[5]。將隨訪期間發(fā)生腦積水患者納入腦積水組，未發(fā)生腦積水患者納入對(duì)照組。

三、數(shù)據(jù)收集

計(jì)算患者腦積水發(fā)生率，并比較2組患者不同臨床特征的差異，其中臨床資料包括年齡、性別、昏迷時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分 (acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ)、血腫部位（硬膜下、腦內(nèi)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、行腰椎穿刺腦脊液置換操作、在術(shù)中未行硬腦膜縫合、CT檢查顯示中線移位情況和治療情況（術(shù)后恢復(fù)清醒時(shí)間、GCS評(píng)分、體溫、語言有無障礙）等。

四、腦積水治療方法

TBI術(shù)后并發(fā)腦積水患者采用VPS進(jìn)行治療，在全麻后于右側(cè)額角作弧形切開，經(jīng)顱骨鉆孔后于硬膜處“+”切口，在側(cè)腦室額部置入分流管；隨后經(jīng)皮下隧道，向腹腔內(nèi)置入腹段引流管，并以連接閥將引流管全部連接、固定[6]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，涉及的臨床特征的計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，2組療效指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TBI術(shù)后患者腦積水發(fā)生情況

126例患者中，半年隨訪期內(nèi)共有23例患者發(fā)生腦積水，發(fā)生率為18.25%。術(shù)后患者并發(fā)腦積水發(fā)生時(shí)間為傷后1 ～10周，中位發(fā)生時(shí)間為4周。

二、腦積水組和對(duì)照組患者開顱術(shù)前GCS和APACHEⅡ評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，腦積水組患者術(shù)前GCS評(píng)分較低，急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)內(nèi)容見表1。

表1 創(chuàng)傷性腦損傷患者開顱術(shù)前GCS和APACHEⅡ評(píng)分比較

三、腦積水組和對(duì)照組患者不同臨床特征比較

年齡、昏迷時(shí)間、血腫部位（硬膜下、腦內(nèi)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、在術(shù)中未行硬腦膜縫合、中線偏移≥10 mm情況在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別和行腰椎穿刺腦脊液置換操作兩因素在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組不同臨床指標(biāo)比較

四、治療效果

腦積水組患者行VPS進(jìn)行腦積水治療，均在30 d內(nèi)恢復(fù)清醒狀態(tài) （以標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣手術(shù)時(shí)間為起點(diǎn)開始計(jì)算），VPS術(shù)后GCS評(píng)分＞13分，體溫正常，無語言障礙。對(duì)照組因未出現(xiàn)腦積水，故恢復(fù)清醒時(shí)間短于腦積水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在GCS評(píng)分與體溫上則無明顯不同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表 3。

表3 2組TBI術(shù)后患者療效比較（±s）

表3 2組TBI術(shù)后患者療效比較（±s）

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討 論

TBI是神經(jīng)外科常見疾病，也是導(dǎo)致數(shù)百萬人死亡和腦功能殘疾的重大公共衛(wèi)生問題，盡管目前標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證尚存爭(zhēng)議，但其仍舊是目前TBI的重要治療方法[7-8]。術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比較常見腦積水，可能導(dǎo)致病情惡化，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理患者的預(yù)后會(huì)較差[9]。所以本研究回顧性分析TBI術(shù)后合并腦積水患者的相關(guān)臨床特征，試圖總結(jié)出與腦積水并發(fā)癥相關(guān)的高危因素，為TBI患者術(shù)前做好評(píng)估和預(yù)防腦積水的發(fā)生提供依據(jù)。

本組TBI患者術(shù)后腦積水發(fā)生率高達(dá)18.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率11.9% ～36.0%范圍基本一致，證實(shí)了TBI患者行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)后具有較高的腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。自從提出創(chuàng)傷后腦積水概念以來，TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素一直是國內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)問題，因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生腦積水是造成TBI患者致殘的重要原因之一[11]。早期診斷和處理腦積水能促進(jìn)TBI去骨瓣減壓術(shù)后患者的功能康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、昏迷時(shí)間≥10 d以及術(shù)前GCS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分證實(shí)TBI較重的患者，術(shù)后并發(fā)腦積水的幾率較對(duì)照組提高。Fotakopoulos等[12]認(rèn)為TBI患者腦積水的發(fā)生多與血腫有關(guān)，大量顱內(nèi)血腫會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙，破壞腦脊液分泌-吸收平衡，造成腦池內(nèi)腦脊液異常積聚，進(jìn)而引發(fā)腦室擴(kuò)大、腦積水。本研究結(jié)果示，GCS評(píng)分＜11分、年齡≥60歲、昏迷時(shí)間≥7 d、中線偏移≥10 mm、開顱術(shù)中硬腦膜未縫合等是導(dǎo)致重型TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素，說明上述因素可能加劇血腫、影響腦脊液分泌-吸收平衡，導(dǎo)致腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，其原因可能包括：（1）隨著患者GCS評(píng)分的降低與年齡的增加，其腦組織、腦室順應(yīng)性下降明顯，機(jī)體-腦室系統(tǒng)代償能力與自身調(diào)節(jié)能力明顯減弱，可造成腦脊液吸收受限、腦脊液循環(huán)通路堵塞，引起腦積水[13]；（2）昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者往往伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，其引發(fā)的顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致矢狀竇受到擠壓，或腦脊液循環(huán)、吸收受血凝塊與蛛網(wǎng)膜下腔出血影響，而腦脊液通暢性下降被認(rèn)為是導(dǎo)致腦積水的主要原因之一[14]；（3）大腦自身搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)是推動(dòng)腦脊液循環(huán)流動(dòng)的關(guān)鍵，中線偏移≥10 mm者，中線與骨瓣距離較近，可導(dǎo)致大腦自身搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)受到影響，繼而引發(fā)腦脊液流動(dòng)性下降并積聚于腦室內(nèi)，造成腦積水的發(fā)生與加劇[15-16]；（4）針對(duì)重型TBI患者的開顱手術(shù)多以去骨瓣減壓術(shù)為主，雖然該方案對(duì)患者顱內(nèi)壓降低具有積極意義，但Kawoos等[17]發(fā)現(xiàn)，去骨瓣開顱減壓術(shù)后患者硬膜下積液發(fā)生率明顯提高，可能與骨瓣去除后顱腔保護(hù)作用喪失、顱內(nèi)正常生理平衡破壞有關(guān)，顱腔容積的大幅變化可導(dǎo)致腦室變形、局部血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而造成腦脊液循環(huán)受阻。Kim等[18]認(rèn)為TBI同時(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，或者中線移位嚴(yán)重的患者術(shù)后容易發(fā)生腦積水；同時(shí)，為了降低術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生率，TBI行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)的邊界范圍要適當(dāng)縮小。此外，Yan等[19]指出，開顱術(shù)后遺留顱骨缺損可導(dǎo)致顱內(nèi)壓擴(kuò)散至骨窗外，進(jìn)一步加劇腦脊液循環(huán)障礙并影響腦脊液峰值壓力，繼而造成腦脊液重吸收受阻、腦積水形成。Kammersgaard等[20]發(fā)現(xiàn)大部分外傷后的腦積水均發(fā)生于重型TBI術(shù)后康復(fù)期的早期，尤其是老年人和昏迷時(shí)間較久的患者。重型TBI患者發(fā)生腦積水風(fēng)險(xiǎn)較高，且多于傷后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，在積極治療TBI及基礎(chǔ)疾病的前提下，早期明確患者存在的危險(xiǎn)因素并實(shí)施科學(xué)干預(yù)，是降低其傷后腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、保證預(yù)后的關(guān)鍵。

目前為止，外傷性腦積水病癥的臨床常用治療手段是手術(shù)治療，主要包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)等，其中以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)最為常用，操作簡(jiǎn)便快捷，術(shù)后療效顯著[21]。本組患者全部采用VPS治療TBI術(shù)后并發(fā)的腦積水，結(jié)果取得了良好的效果，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

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