沈曉軍 劉剛 孫克康 劉豐

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，隨著平均壽命的延長(zhǎng)，腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高。使用高分子人工材料修補(bǔ)缺損是目前各種不同手術(shù)方式的共同選擇[1-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitioneal,TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitongeal，TEP)是兩種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式[7-9]，其中TEP手術(shù)較難掌握，對(duì)術(shù)者要求較高，腹膜前間隙的建立是TEP手術(shù)的關(guān)鍵[10-11]。2015年沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院蔣會(huì)勇等[12]采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙行TEP手術(shù)，在一些較為特殊的病例中具有很大的優(yōu)勢(shì)，近1年來(lái)我們采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙行TEP手術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2016年7月至2017年7月在昆山市第一人民醫(yī)院胃腸外科住院等待手術(shù)的病人中挑選15例做逆向穿刺法TEP術(shù)，選擇的病人均符合：病史長(zhǎng)，疝囊大，全部降入陰囊，病人身材偏小，臍部到恥骨聯(lián)合距離短。病人平均年齡(57.2±7.9)歲，單側(cè)腹股溝斜疝14例，單側(cè)腹股溝直疝1例。另外選擇同期條件相似的腹股溝病人15例作為對(duì)照，行傳統(tǒng)鏡推法TEP。比較兩組的腹膜前間隙建立時(shí)間、疝囊剝離時(shí)間、放置補(bǔ)片時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位，略?xún)A向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。逆向穿刺法TEP首先在臍下1 cm處做1.5cm長(zhǎng)略偏向患側(cè)的橫切口，打開(kāi)腹直肌前鞘，拉鉤在腹直肌后鞘前勾起腹直肌，紗布分離腹直肌后鞘與腹直肌間隙，向外側(cè)直至腹直肌邊緣，向下方直至臍下8 cm處(圖1)。用5 mm戳卡穿刺管芯由臍下切口刺入，再由臍下3 cm患側(cè)腹直肌旁穿出(圖2)，由外向內(nèi)用5mm套管倒插入穿刺芯并導(dǎo)入腹膜前間隙，再由臍部進(jìn)入穿刺管芯并從臍下8 cm中線(xiàn)略偏健側(cè)處穿出皮膚，同法插入套管并導(dǎo)入腹膜前間隙。臍部觀察孔置入10 mm鏡頭，用兩個(gè)穿刺管芯初步分離腹膜前間隙(圖3)。當(dāng)初步分離出一定空間后，再用無(wú)損傷鉗、電剪刀等進(jìn)一步分離腹膜前間隙，其后的操作方法同傳統(tǒng)的TEP手術(shù)。鏡推法TEP操作方法不再敘述。

結(jié) 果

所有15例病人手術(shù)全部獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間為(35.0±13.5) min，術(shù)后均在24 h內(nèi)出院。手術(shù)過(guò)程中無(wú)一例誤傷腹壁下血管，分離腹膜前間隙相對(duì)于傳統(tǒng)的TEP法有明顯優(yōu)勢(shì)，所有病人均順利置入了巴德大號(hào)3D補(bǔ)片，與傳統(tǒng)TEP手術(shù)相比，腹膜前間隙建立時(shí)間、疝囊剝離時(shí)間以及放置補(bǔ)片時(shí)間均明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率兩組相當(dāng)。(表1)

表1 兩組手術(shù)數(shù)據(jù)及并發(fā)癥情況比較

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，對(duì)腹股溝疝病人，越來(lái)越多的術(shù)者選擇了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。TEP和TAPP手術(shù)是常用的兩種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)方式，相對(duì)而言，TEP手術(shù)具有不干擾腹腔、手術(shù)時(shí)間短、分離的腹膜前間隙更充分、創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的術(shù)者使用，而建立腹膜前間隙和剝離疝囊是TEP手術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)[13]。

常見(jiàn)的腹膜前建立方法有球囊分離法、恥骨上穿刺法、手指分離法、直接鏡推法等。由于可以直視下操作，鏡推法建立腹膜前間隙現(xiàn)在被廣泛使用。鏡推法TEP也有一定的局限性，由于觀察孔、兩個(gè)操作孔在一條直線(xiàn)上，操作時(shí)筷子效應(yīng)明顯，因?yàn)榻嵌仍颍瑢?duì)于較大降入陰囊的疝，剝離疝囊時(shí)較為困難。另外，置入相對(duì)較大的補(bǔ)片修補(bǔ)是防止疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[14-15]。對(duì)于身材矮小病人，傳統(tǒng)TEP法最下方的操作孔距恥骨結(jié)節(jié)較近，下方的戳卡往往嚴(yán)重妨礙大號(hào)補(bǔ)片的放置。

逆向穿刺法TEP術(shù)采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙，較為快速便捷，更為重要的是穿刺孔和兩個(gè)操作孔呈扇形分布，操作時(shí)有效地避免了筷子效應(yīng)(圖4)，且兩個(gè)操作孔距離恥骨聯(lián)合較遠(yuǎn)，操作孔戳卡不會(huì)妨礙大號(hào)補(bǔ)片的放置(圖5)。在操作中應(yīng)注意，紗布初步分離腹膜前間隙時(shí)必須充分，套管管芯傳出時(shí)應(yīng)在間隙完全分離處，而不應(yīng)該在紗布分離的邊緣，以防刺穿腹膜。另外，逆向穿刺法套管管芯由內(nèi)向外穿出時(shí)是盲穿，有損傷腹壁下血管的可能，所以操作孔的設(shè)計(jì)尤為重要，外側(cè)操作孔應(yīng)盡可能在腹直肌外側(cè)緣，中線(xiàn)操作孔應(yīng)在中線(xiàn)處略偏健側(cè)處，這樣可以有效避開(kāi)腹壁下血管。放置好戳卡后，進(jìn)一步在直視下用兩個(gè)戳卡分離腹膜前間隙，由于兩個(gè)戳卡呈扇形分布，與傳統(tǒng)TEP相比可以更簡(jiǎn)便的擴(kuò)大腹膜前間隙。同樣由于兩把操作鉗角度的存在，剝離復(fù)雜疝囊時(shí)更加方便快捷，對(duì)于降入陰囊內(nèi)的較大疝，可以從一側(cè)開(kāi)始分離出精索、輸精管后結(jié)扎疝囊并予以離斷(圖6)，大大簡(jiǎn)化了疝囊剝離時(shí)間。

圖1 觀察孔及穿刺孔位置 圖2 逆向穿刺導(dǎo)入穿刺套管 圖3 套管分離腹膜前間隙

圖4 分離疝囊時(shí)無(wú)筷子效應(yīng) 圖5 可輕松放置大號(hào)3D補(bǔ)片 圖6 疝囊結(jié)扎后離斷

昆山市第一人民醫(yī)院胃腸外科從2016年開(kāi)展了逆向穿刺法TEP手術(shù)，由于有傳統(tǒng)TEP的基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短，目前已能熟練的開(kāi)展。經(jīng)過(guò)1年多時(shí)間的總結(jié)，體會(huì)到逆向穿刺法TEP對(duì)于降入陰囊的較大疝囊的分離，以及身材矮小但需要放置較大補(bǔ)片的病人尤其具有優(yōu)勢(shì)[16-17]。當(dāng)然，逆向穿刺法TEP也不是萬(wàn)能的。由于操作孔位置的因素，逆向穿刺法TEP在雙側(cè)疝的手術(shù)中并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。另外，逆向穿刺法操作戳卡的置入畢竟是盲穿法，如果操作不當(dāng)仍有損傷血管的可能，傳統(tǒng)TEP操作戳卡的放置是直視下進(jìn)行的，安全性上具有一定優(yōu)勢(shì)，且 比較容易處理雙側(cè)疝[18-19]。所以，目前我科選擇對(duì)于TEP術(shù)式選擇的原則是：身材矮小者，或者是降入陰囊的較大疝囊病人選擇逆向穿刺法TEP，其余的病人仍然選擇傳統(tǒng)的鏡推法TEP。

綜上所述，逆向穿刺法TEP無(wú)疑給我們提供了一個(gè)全新的建立腹膜前間隙的方法。對(duì)于較大的陰囊疝、身材矮小者大補(bǔ)片放置中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，相信逆向穿刺法TEP將會(huì)得到越來(lái)越多術(shù)者的肯定，將會(huì)得到更廣泛的使用。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝診療指南．中華外科雜志，2013，51：4-6．DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.01.001.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，大中華腹腔鏡疝外科學(xué)院．腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33:566-570．

3 Cavalli M,Biondi A,Bruni PG,et al.Giant inguinal hernia：the challenging hug technique.Hernia，2015，19：775-783.DOI:10.1007/s10029-014-1324-7.

4 Albutt K,Glass C,Odom S,et al.Endometriosis within a left-sided inguinal hernia sac.J Surg Case Reports,2014,24:325-333.DOI：10.1093/jscr/rju046.

5 傅曉鍵，姚琪遠(yuǎn). 補(bǔ)片修補(bǔ)在嵌頓性腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8：64-66.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2014.01.024.

6 孫剛，趙英男，李冬，等. 腹股溝疝傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、平片及疝環(huán)填充無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床研究.臨床軍醫(yī)雜志,2015,43:348-350.DOI：10.3969/j.issn.1671-3826.2015.04.06.

7 劉繼東，李德寧，鮑興，等．兩種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效分析與術(shù)式選擇.中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7:125-129．DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2014.02.013.

8 Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Meta分析方法系統(tǒng)性分析腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的選擇-TEP與TAPP．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7:401-402．DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2013.04.038.

9 王剛，涂建成，江飛. 不同手術(shù)方式治療成人腹股溝疝的療效比較.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14:1987-1990.DOI：10.3969/j.issn.1671-4695.2015.23.020.

10 李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn).腹腔鏡外科雜志,2010，15:567-571.DOI：10.3969/j.issn.1009-6612.2010.08.003.

11 陸景鋒,李華青,李健文,等.腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝1437例操作體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35:870-872．

12 蔣會(huì)勇,馬銳,郭一君,等.逆向穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2015,20:455-457.

13 錢(qián)小林，董明都，陳紅星.兩種不同手術(shù)方法治療腹股溝疝的療效分析.安徽醫(yī)藥,2014,18:1117-1118.DOI：10.3969/j.issn.1009-6949.2014.06.040.

14 張亮,張晉體.腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)腹股溝疝41 例體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20:3761-3763.

15 郭志剛,周仕海,王堯,等.腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝.中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2014,8:132-134.

16 Schouten N,Elshof JW,Simmermacher RK,et al.Selecting patients during the“l(fā)earning curve”of endoscopic Totally Extraperitoneal(TEP)hernia repair.Hernia,2013,17:737-743．DOI：10.1007/s10029-012-1006-2.

17 Tolver MA,Strandfelt P,Rosenberg J,et al.Female gender is a risk factor for pain,discomfort,and fatigue afterlaparoscopic groin hernia repair.Hernia,2013,17: 321-327．DOI：10.1007/s10029-012-0956-8.

18 邱曉峰，康杰，郭伯敏，等．完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比分析．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8：26-28．DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2014.04.010.

19 李奎，孫亮，舒若，等．腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15:533-535．DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.014.