白錦峰 陳見中 陳章彬 滕毅山

急性膽管炎(acute cholangitis，AC)是臨床上較為常見的膽道感染性疾病，常見原因是膽總管結(jié)石或腫瘤引起的膽道梗阻，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎，引起感染性休克、全身多器官功能衰竭，甚至導致死亡。因此加強對AC的早期檢測，以及提高其診斷的準確率，對治療AC有著重要的意義。大量研究發(fā)現(xiàn)，在急性感染時血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)明顯增高，其已在細菌所致的敗血癥、肺部感染、尿路感染、骨科感染、兒科細菌性、腦膜炎等系統(tǒng)感染中得到了廣泛的應(yīng)用，但其在消化道感染的研究中較少[1-3]。因此，本研究對不同程度AC病人血清中的PCT、CRP水平進行檢測，并以患有膽管結(jié)石但無感染者作為對照，意在明確PCT及CRP指標檢測的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年3月至2017年7月我科76例AC病人的臨床資料，將其作為AC組，其中男性42例，女性34例，年齡29～75歲，平均(53.6±13.7)歲；輕度42例，中重度34例。AC組中均患有膽管結(jié)石。另選取同期患有膽管結(jié)石但無感染者72例作為對照組，其中男性40例，女性32例。年齡21～79歲，平均(51.6±12.9)歲。對比分析兩組性別、年齡、病因等資料，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、病例納入標準及分級標準

1.AC組 根據(jù)膽管炎相關(guān)診斷標準[4]，病人入院后完善相關(guān)檢查，①臨床表現(xiàn)均有腹痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀；②實驗室檢查示白細胞計數(shù)(WBC)、膽紅素升高，肝功能有異常；③影像學提示有病因?qū)W依據(jù)(結(jié)石、梗阻等)。同時排除合并相關(guān)肝腎病變、伴隨其他部位感染及精神疾病；排除其他疾病引起的急性膽管炎；排除肝膽胰惡性腫瘤性疾?。粺o嚴重合并癥。

2.對照組 病人入院后完善相關(guān)檢查，①臨床表現(xiàn)均有腹痛、黃疸，但無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀；②實驗室檢查示膽紅素升高，肝功能有異常；③影像學提示有病因?qū)W依據(jù)(結(jié)石、梗阻等)。同時排除肝、腎、心、腦等相關(guān)合并癥；排除全身感染性疾病；排除肝膽胰等相關(guān)腫瘤性疾病。

3.AC嚴重程度分級標準 中重度AC(其中符合下述①～③中的2項及以上可為中度AC，伴有④～⑨中的1項或以上為重度AC)：①高熱≥39 ℃；②WBC>10×109/L或<4×109/L；③總膽紅素>85.5 mmol/L；④神經(jīng)中樞系統(tǒng)異常；⑤呼吸衰竭：氧合指數(shù)小于300 mmHg；⑥循環(huán)衰竭：需要>5 μg/kg的腎上腺素維持低血壓；⑦肝衰竭：全身皮膚出現(xiàn)出血點或皮下淤斑凝血酶原-國際標準化比值(PT-INR)>1.5；⑧腎衰竭：少尿，肌酐>2 ml/s；⑨休克。輕度AC：確診為AC但各項指標在中重度AC以下。按此分級標準，輕度為42例，中重度為34例。

三、檢驗指標

AC組病人入院后24 h內(nèi)采集空腹靜脈血待檢，PCT采用免疫熒光法檢測，CRP采用免疫比濁法檢測。對照組在以相同的方法測定PCT及CRP水平。AC組入院后予以廣譜抗生素治療，后根據(jù)其血培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素。每天復查一次PCT及CRP。

四、統(tǒng)計學方法

利用SPSS(21.0版)軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。另為評價PCT及相關(guān)指標對AC嚴重程度的鑒別，繪制了受試者工作特征曲線(ROC曲線)并且計算其曲線下面積(AUC)

結(jié) 果

一、比較兩組PCT及CRP水平

治療前AC組PCT及CRP水平明顯高于對照組，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 治療前兩組PCT及CRP水平比較±s)

二、比較不同嚴重程度AC組病人PCT及CRP水平

根據(jù)上述嚴重程度分級標準，比較不同嚴重程度AC組病人PCT及CRP水平，輕度組的PCT、CRP水平明顯低于中重度組，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 不同程度AC組病人PCT及CRP水平比較±s)

三、比較治療前后AC組病人PCT及CRP水平

將所有AC病人入院后均行頭孢三代及喹諾酮類抗生素靜滴抗感染治療，其中68例病人行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)，8例病人由于膽總管結(jié)石較難取出行開腹膽道取石術(shù)。比較治療前后AC組病人PCT及CRP水平，治療后的PCT、CRP水平相對于治療前PCT、CRP水平有明顯下降，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 AC組病人治療前后PCT及CRP水平比較±s)

四、比較不同嚴重程度AC病人PCT及CRP的ROC曲線

對中重度AC病人與輕度AC病人PCT及CRP的ROC曲線分析可見，其AUC分別為0.81(95%CI：0.86～0.94)、0.64(95%CI：0.63～0.77)，可見對于AC的早期診斷以及嚴重程度評估中，PCT均具有更好的效應(yīng)，見表4。

表4 中重度AC病人與輕度AC病人PCT及CRP的ROC曲線分析

討 論

AC是膽道內(nèi)發(fā)生急性炎癥的臨床癥狀，病人經(jīng)常會有膽道梗阻，這種情況下膽管內(nèi)細菌明顯增殖以及膽管內(nèi)壓增加會導致血液中細菌或內(nèi)毒素的回流。根據(jù)2013年東京急性膽管炎指南和急性膽囊炎(TG13)，AC病人的死亡率為2.7%～10.0%，嚴重膽管炎病人接近20.0%，膽道感染病人菌血癥病死率為9%～11.7%[5-8]。所以AC的病情相對較為兇險，嚴重的甚至可以危及病人生命。因此，為了更精確地預(yù)測及診治AC，建立可用于早期評估疾病的新生物標志物是必不可少的。早期膽道細菌感染的診斷包括臨床檢查和CRP、WBC、紅細胞沉降率等實驗室指標的綜合判斷, 但這些指標對于早期診斷缺乏特異性[9]。

近年來，PCT的生物學意義逐漸顯現(xiàn)，并且逐漸確立了對于細菌、寄生蟲和真菌感染特異性血清標志物的地位。PCT的使用可以追溯到1992年，Nylen等[10]將其作為燒傷病人炎癥標志物的意義。PCT作為降鈣素前體主要由甲狀腺C細胞分泌合成，其在健康個體中的濃度非常低(<0.1μg/L)，且具有較好的穩(wěn)定性。當機體感染后，PCT在內(nèi)毒素等細胞因子的誘導下，2～3h開始升高，并6～24h內(nèi)逐漸達到峰值且可維持高水平。全身細菌感染時血清PCT顯著升高，是細菌感染診斷的一個可靠指標[11-12]。CRP是一種非特異的炎癥標志物，它是在機體受到感染或組織損傷時由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，其在正常人體內(nèi)的水平也很低(0.068～8.2mg/L)。CRP在機體發(fā)生細菌感染時2h內(nèi)即可升高，且可在24～48h內(nèi)升到峰值。但有研究發(fā)現(xiàn)，而CRP易受細菌感染以外的其他因素影響，在機體受到介入操作或手術(shù)等影響時，可能會有所上升[13-15]。從機體感染產(chǎn)生炎性反應(yīng)早期階段，PCT在血液濃度的升高比CRP早。且由于PCT半衰期較長，其高濃度維持時間也相對較長[15]。

本文通過對76例AC病人以及72例患有膽管結(jié)石但無感染者的研究，結(jié)果表明AC病人血液中的PCT及CRP均明顯高于患有膽管結(jié)石但無感染者(P<0.001)，說明PCT及CRP可以對AC做出早期監(jiān)測。再者，通過對AC病人嚴重程度的分級，可以看出輕度AC病人PCT及CRP水平明顯低于中重度AC病人，AC病情越嚴重，血清中PCT及CRP水平越高，呈正相關(guān)，可見PCT及CRP均可在一定程度上反映AC的嚴重程度。其次，通過AC病人治療前后的比較，其PCT及CRP有明顯地下降，這表明PCT及CRP水平的變化在一定程度上可作為治療效果評估的指標。最后，在ROC曲線分析中，可以看出PCT的AUC明顯大于CRP，其靈敏度及特異性也高于CRP，這是由于PCT在早期血液濃度升高快，且維持時間較長。可見PCT對于AC早期診斷以及病情嚴重程度的評估具有更大的優(yōu)勢。理想情況下，診斷AC嚴重程度的炎癥標志物的選取應(yīng)該遵循方法簡單、價格便宜、具有高靈敏度和特異性、且必須和感染程度相關(guān)等原則。近年來，PCT已被作為急診感染病人的一項高敏感性及高特異性的指標[17-19]。此外，PCT被列入“拯救膿毒癥運動：國際重癥感染和感染性休克管理指南”對于嚴重感染的診斷標準。由此可看出，在診斷AC及其嚴重程度評估方面，PCT具有更高的價值。評估出嚴重程度后，對于中重度AC病人出現(xiàn)器官功能衰竭以及血流動力學障礙時應(yīng)盡早行開放式手術(shù)或內(nèi)鏡治療，而輕度AC病人可以酌情給予抗生素、護肝等治療后再進行下一步治療措施[20-21]。

綜上所述，病人血清中的PCT及CRP水平對AC病人的早期診斷有很大幫助，并且根據(jù)其水平動態(tài)變化可以對臨床治療的效果進行有效評估。其中PCT可以作為評價AC嚴重程度的重要參數(shù)，具有更高的敏感度和特異性，在AC病人的診治中發(fā)揮著重要的作用，在臨床分析中應(yīng)予以重視。

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