郭美霞，許小兵，李敏利，杜 青，戴子娟，張曉曉，張曉華

南京軍區(qū)總醫(yī)院干部消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002

老年患者是結直腸腫瘤高危人群，確診依賴于腸鏡檢查，而腸鏡檢查的成功與否取決于腸道準備質(zhì)量。經(jīng)過對南京軍區(qū)總醫(yī)院干部消化內(nèi)科腸鏡檢查腸道準備現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腸道準備成功率僅57%，亟待提高。品管圈(quality control circle, QCC)作為一種質(zhì)量改進工具，近年來不斷在醫(yī)院管理中得到應用和推廣，成為推動醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進的有效管理方法[1-2]，因此，我科成立了QCC小組，旨在提高我科老年患者腸鏡檢查腸道準備成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2016年9月在我科行電子結腸鏡檢查需腸道準備的老年患者，以QCC開展為時間節(jié)點，分為實施QCC前(65例)和QCC開展后(73例)，共納入138例患者，因部隊離休干部特點，入組患者均為男性，平均年齡86.1歲，兩組年齡相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 成立QCC小組：自愿的方式組成“腸治久安”圈，共7名成員，年齡24～56歲。

1.2.2 主題選定：召開圈會，頭腦風暴，從患者角度出發(fā)，以打分評價的方法進行主題評價，分別從上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個方面進行評價，“提高老年患者腸鏡檢查腸道準備成功率”確定為活動主題，總分最高20分。

1.2.3 計劃擬定：依據(jù)QCC十大步驟內(nèi)容，遵循PDCA循環(huán)法，將質(zhì)量管理分為四個階段，即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、調(diào)整(action)。確定每一步驟的具體時間，通過甘特圖擬定計劃。

1.2.4 現(xiàn)狀把握：依據(jù)我們的主題繪制流程圖，確定問題的關鍵環(huán)節(jié)，頭腦風暴制作查檢表，查檢2016年3月至2016年6月我科65例老年患者腸鏡檢查腸道準備情況，其中腸道準備失敗28例，成功率為57%，分析數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(見圖1)，其中未無渣飲食、藥物使用不當為兩項改善重點。

圖1 改善前柏拉圖 Fig 1 Pareto before improving

1.2.5 目標設定：依據(jù)公式設定目標

目標值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)

目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力

=57%+(1-57%)×82%×70%=81.7%

1.2.6 解析與對策擬定：(1)全面原因分析：全體圈員運用頭腦風暴法找出可能存在的問題原因，繪制魚骨圖。全體圈員從“可行性、迫切性和圈能力”三個維度對原因進行評分，共確定6項要因，即家屬不重視、患者不按醫(yī)囑進食、醫(yī)師未告知、藥效不佳、患者短期內(nèi)大量飲水困難、藥房藥品準備不足。

(2)真因驗證：將上述要因制作查檢表，依據(jù)“三現(xiàn)”原則。分析驗證所得數(shù)據(jù)并繪制柏拉圖(見圖2～3)，確定“家屬不重視、患者不按醫(yī)囑進食、醫(yī)師未告知、藥效不佳、患者短期內(nèi)大量飲水困難、藥房藥品準備不足”6個真因。

1.2.7 對策擬定：(1)完善患者宣教制度：① 制作統(tǒng)一制式的腸鏡檢查知情同意書。② 腸道準備期間及檢查期間要求家屬陪同。③ 制作圖表、書面表格加強宣教。④ 加強心理疏導。

(2)制作腸鏡檢查腸道準備套餐醫(yī)囑，制度嚴格的交接班制度：① 制作套餐醫(yī)囑。② 完善交接班制度。

圖2 無渣飲食真因驗證柏拉圖Fig 2 Pareto of validation of true cause of slag free diet

圖3 藥物使用不當真因驗證柏拉圖Fig 3 Pareto of validation of true cause of improperuse of drugs

(3)醫(yī)師定期加強學習腸道準備相關專業(yè)知識，完善評估制度：① 以書面的形式告知患者服藥及飲水方法。② 選擇飲水量較少的藥物。③ 評估患者，個體化選擇瀉藥。④ 加用輔助用藥。

1.3評價指標(1)名詞定義：按腸道清潔度判定分級標準，腸道準備達到Ⅰ級、Ⅱ級者判定成功。Ⅰ級：腸腔內(nèi)清潔，基本無糞水，腸管萎陷；Ⅱ級：腸腔內(nèi)很少稀黃色糞水，無脹氣；Ⅲ級：腸腔內(nèi)少量稀便或糞水，明顯脹氣；Ⅳ級：腸腔內(nèi)大量糞便。(2)患者腸道準備成功率。(3)未無渣飲食比例。(4)藥物使用比例不當。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1有形成果(1)QCC實施后，入選腸道準備共73例，其中11例失敗，成功率為(73-11)/73=85%，老年患者腸道準備成功率從57%提高到85%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)未無渣飲食從每周14例降至每周5例。(3)藥物使用不當從每周9例降至每周4例。

2.2圈員各方面能力效果圈員和諧度、解決問題的能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性及對QCC手法的掌握等各方面能力均有明顯提高，并繪制成無形成果改善前后雷達圖(見圖4)。

圖4 無形成果改善前后雷達圖Fig 4 Radar chart of invisible results before and after improving

3 討論

QCC是由相同、相近或互補的工作群體自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，應用簡易統(tǒng)計手法，分析解決工作中的實際問題，以提高工作質(zhì)量[3-5]。QCC在臨床/保健等衛(wèi)生系統(tǒng)應用廣泛，但在改善腸鏡檢查腸道準備成功率方面尚未見報道，因此我科自愿成立QCC，提高老年患者腸道準備成功率，從而提高結直腸息肉等病變確診率。

QCC活動有效提高老年患者腸道準備成功率，使得腸鏡檢查時能清晰地觀察腸壁黏膜，有效提高檢查效率，明顯降低腸鏡檢查漏診率。腸道準備成功率提高到85%。QCC活動有助于提高醫(yī)務工作人員的集體榮譽感，提高集體解決問題的能力，增強主人翁意識，有效地提高工作積極性，在活動過程中能激發(fā)圈員的潛在能力，制定標準，落實規(guī)范，有利于提高團體素質(zhì)，更好地為患者服務。

[1] JOSEPH N M, SISTLA S, DUTTA T K, et al. Ventilator-associated pneumonia: a review [J]. Eur J Intern Med, 2010, 21(5): 360-368. DOI: 10.1016/j.ejim.2010.07.006.

[2] 劉庭芳. 我國醫(yī)院品管圈活動綜述[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015, 19(7): 1-3.

LIU T F. Review on QCC of Chinese hospitals [J]. Chinese Hospital Management, 2015, 19(7): 1-3.

[3] 張幸國. 醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M]. 杭州: 浙江大學出版社, 2010: 151.

[4] 劉庭芳, 劉勇. 中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 1-2.

[5] CHEN P, YUAN T, SUN Q, et al. Role of quality control circle in sustained improvement of hand hygiene compliance: an observational study in a stomatology hospital in Shandong, China [J]. Antimicrob Resist Infect Control, 2016, 5: 54. DOI 10.1186/s13756-016-0160-1.