呂笑娟，孫亞星，馮永星，李東穎，李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052

門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指形成在門靜脈主干或累及腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈的血栓，在一般人群中是一種罕見疾病，但在肝硬化患者中出現(xiàn)概率很高，可能引起腸系膜缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。在肝硬化患者中PVT的發(fā)病率為0.6%～26%[1]。PVT的發(fā)病率隨肝臟疾病嚴(yán)重程度的增加而增加，可根據(jù)年齡、肝臟疾病、門靜脈血流速度、抗凝狀態(tài)等的變化而變化。Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)的肝硬化患者1年和5年后的新診斷PVT發(fā)生率為4.6%～10.7%[2]。PVT也是影響肝移植預(yù)后的危險(xiǎn)因素[3]。在一項(xiàng)肝移植患者的大型評(píng)估性研究中顯示，約6.3%的肝硬化患者被診斷為PVT。在晚期肝硬化接受肝移植的患者中，PVT發(fā)病率為5%～16%[4]。本研究旨在探討肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素，以早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防PVT的形成，早期治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月至2016年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的具有完整資料的肝硬化患者712例，其中肝硬化合并PVT患者57例，選取同時(shí)期肝硬化無PVT患者63例。肝硬化患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照慢性乙型肝炎防治指南[5]和酒精性肝病診療指南[6]診斷，PVT或非PVT患者均經(jīng)彩色多普勒或增強(qiáng)CT或MRI成像診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌及其他惡性腫瘤、肝移植、非肝臟疾病并發(fā)PVT、布-加綜合征、服用抗凝或抗血小板藥物、外周血管疾病等病例。

1.2研究方法采用回顧性分析，統(tǒng)計(jì)收集PVT組和對(duì)照組病例資料，一般資料包括性別、年齡、脾切除史、糖尿病史、肝硬化病因(乙肝、丙肝、自免肝、酒精性)、Child-Pugh分級(jí)，實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)、白蛋白(albumin, ALB)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activited partial thomboplastin time, APTT)、D-二聚體(D-dimer)，彩超檢查資料：門靜脈主干直徑(main portal vein width, MPV)、脾臟厚度、門靜脈血流速度。

2 結(jié)果

2.1一般資料PVT組患者57例，男32例，女25例，年齡32～67歲，平均年齡56歲；對(duì)照組患者63例，男40例，女23例，年齡32～67歲，平均年齡54歲。PVT組與對(duì)照組在性別、年齡、肝硬化病因、脾切除史方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在糖尿病史、Child-Pugh分級(jí)方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 患者一般資料Tab 1 General clinical data of patients

2.2實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查PVT組與對(duì)照組在WBC、ALB、TBIL、APTT、PT之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PVT組HB、PLT、門靜脈血流速度均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D-二聚體、MPV、脾臟厚度數(shù)值偏高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3非條件性Logistic回歸分析結(jié)果將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行非條件性Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、Child-Pugh分級(jí)、D-二聚體升高、門靜脈血流速度減慢是肝硬化合并PVT的危險(xiǎn)因素(見表3)。

表2 患者檢驗(yàn)及檢查資料Tab 2 Patients with laboratory examination and inspection data

表3 非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Non-conditional Logistic regression analysis

3 討論

在肝硬化患者中，PVT常在隨訪篩查過程中被超聲診斷，臨床癥狀不特異[7]。通常難以解釋具體癥狀，更準(zhǔn)確地說，PVT可定義為一組臨床綜合征。PVT與病情嚴(yán)重程度沒有必然的因果關(guān)系，但PVT的出現(xiàn)可能加速病情演變。臨床病情加重可能是新發(fā)PVT或肝硬化進(jìn)展引起失代償?shù)慕Y(jié)果。臨床上需要掌握肝硬化患者并發(fā)PVT的高危因素，進(jìn)而從根本上預(yù)防和治療PVT，以提高患者生存質(zhì)量，改善肝硬化合并PVT患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病史是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與ABDEL-RAZIK等[8]的研究結(jié)果相同。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致體內(nèi)NO合成減少，從而使血管內(nèi)皮舒張功能降低，同時(shí)高血糖介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也在糖尿病大血管病變的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。Child-Pugh分級(jí)是綜合評(píng)價(jià)肝硬化患者肝功能的常用指標(biāo)，越高的Child評(píng)分表明肝功能損傷越重，肝臟又是維持機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的重要臟器，肝硬化患者肝功能受損可導(dǎo)致凝血與抗凝失衡，這可能是Child-Pugh分級(jí)成為肝硬化合并PVT危險(xiǎn)因素的原因，且有研究[9]表明，增加凝血因子Ⅷ水平、ALB減少更易使凝血系統(tǒng)平衡向高凝狀態(tài)傾斜，從而促進(jìn)PVT的形成。D-二聚體是纖維蛋白降解過程中的產(chǎn)物，對(duì)深靜脈血栓及肺栓塞的陰性診斷有較高的敏感性，ZHANG等[10]的一項(xiàng)回顧性研究表明，D-二聚體水平的升高可能誘發(fā)肝硬化患者PVT的形成，此結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

超聲下門靜脈血流速度下降到<15 cm/s，被證實(shí)為PVT的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。由于肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)硬化和血管反應(yīng)性改建，肝內(nèi)血管阻力增加導(dǎo)致門靜脈血流減少、門靜脈增寬，都會(huì)使門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變。STINE等[12]的一項(xiàng)匹配研究認(rèn)為，門靜脈血流速度的降低預(yù)示著門靜脈血栓的發(fā)生。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，使用非選擇性β-受體阻滯劑在降低門脈壓的同時(shí)也可以通過進(jìn)一步減少門靜脈血流量來促進(jìn)PVT的發(fā)展，但仍存在爭(zhēng)議。

肝硬化的病因?qū)VT發(fā)病的影響未得到充分證實(shí)，本研究中，HBV、HCV引起的肝硬化患者中是否合并PVT不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然，這需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來證實(shí)這些結(jié)果。有趣的是，有研究[14]證實(shí)，在肝移植患者中，當(dāng)患者之前肝硬化病因與非酒精性或脂肪性肝炎相關(guān)時(shí)，?？蓹z測(cè)到PVT。ABU EL-MAKAREM等[15]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在丙肝患者中單核細(xì)胞組織因子(TF)表達(dá)增強(qiáng)可能在丙肝肝硬化患者的PVT發(fā)展中起到預(yù)測(cè)作用。

肝硬化合并PVT臨床常用治療方案是低分子肝素及口服維生素K拮抗劑，抗凝實(shí)現(xiàn)再通率為42%～75%[9]，使用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探討。在內(nèi)科治療無效情況下，可考慮行TIPS治療，但PVT的治療目前尚無統(tǒng)一的指南及共識(shí)，因此應(yīng)根據(jù)患者不同臨床特點(diǎn)采用個(gè)體化治療。

綜上所述，肝硬化合并PVT可促進(jìn)或加重肝功能惡化，導(dǎo)致臨床并發(fā)癥并影響預(yù)后，也增加了肝硬化患者肝移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)肝硬化患者應(yīng)早期進(jìn)行評(píng)估[16]，早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善肝功能，減少PVT的發(fā)生。

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