丁慧慧，于紅剛，季夢(mèng)遙

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

結(jié)腸息肉是常見的結(jié)腸疾病之一, 分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉主要為腺瘤樣息肉，非腫瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉和幼年性息肉等。有報(bào)道[1-4]證實(shí)，50%～70%的結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)來(lái)源于腺瘤，腺瘤性息肉的癌變率為2.9%～9.4%，而結(jié)腸炎性息肉和增生性息肉也有癌變的可能。同時(shí)，結(jié)腸息肉的大小也與癌變有一定的相關(guān)性，即結(jié)腸息肉的直徑越大，其癌變的可能性越大，一般認(rèn)為直徑>20 mm的結(jié)腸息肉的癌變率達(dá)10%[5]。結(jié)腸鏡是檢出結(jié)腸息肉及CRC的重要途徑[6]。已有研究[7-8]表明，內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸息肉，尤其是腺瘤樣息肉可顯著降低CRC死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸息肉對(duì)降低CRC的發(fā)生至關(guān)重要。然而，在結(jié)腸鏡檢查期間常遺漏了許多息肉。有研究[9-10 ]顯示，結(jié)腸鏡檢查息肉漏檢率為20%～26%。因此，在結(jié)腸鏡檢查期間提高息肉的檢出率非常關(guān)鍵[10-11 ]。但是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡下檢查常錯(cuò)過(guò)某些息肉，而這些病變可能是構(gòu)成結(jié)腸癌的主要原因。息肉檢測(cè)取決于許多因素，其中最重要的因素之一是息肉可見度。由于結(jié)腸腸腔較寬，普通內(nèi)窺鏡不能提供足夠的亮度，很大程度上影響了結(jié)腸病變的有效檢出率。在白光內(nèi)鏡(white light endoscopy, WLE)檢查期間，有些息肉尤其是扁平的小息肉經(jīng)常被漏診，我們通過(guò)不斷優(yōu)化的可視化內(nèi)窺鏡檢查方法提高息肉的檢出率。最近幾年，隨著圖像增強(qiáng)內(nèi)窺鏡(image-enhanced endoscopic，IEE)的不斷演變，顯著改善了圖像亮度和質(zhì)量，提供更好的可見性。藍(lán)激光鏡聯(lián)動(dòng)成像模式(linked color imaging,LCI)是一種新開發(fā)的IEE模式內(nèi)置于激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，通過(guò)同時(shí)使用窄帶短波長(zhǎng)光和白光在適當(dāng)?shù)钠胶庵蝎@取圖像，旨在增強(qiáng)黏膜紅色區(qū)域的輕微色差，其將所獲取的顏色信息重新分配，以區(qū)分與黏膜顏色相似的顏色，從而改善描繪血管的性能，可以清晰地顯示紅色血管和白色凹陷[12-13]。LCI及白光模式是藍(lán)激光內(nèi)鏡的兩種不同觀察模式，兩者之間可進(jìn)行自由切換，LCI圖像是白光圖像的顏色增強(qiáng)模式，該模態(tài)提供增強(qiáng)圖像亮度和色調(diào)，更生動(dòng)地繪制紅色和白色。LCI可以通過(guò)提高結(jié)腸黏膜血管的可見性提高結(jié)直腸息肉的檢出率。目前有關(guān)LCI對(duì)檢測(cè)結(jié)直腸息肉的敏感性研究相對(duì)較少。本研究中，我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以比較使用LCI和WLE檢查結(jié)直腸息肉，評(píng)估LCI相比WLE改善結(jié)直腸息肉檢測(cè)的能力，并從可視性的角度對(duì)比LCI的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年4月至2017年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院使用富士公司LASEREO系統(tǒng)(FUJIFILM，Tokyo，Japan)中EC-L590WM內(nèi)窺鏡進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的192例患者，男90例，女102例，年齡(53.2±11.9)歲(19～84歲)。所納入患者排除有結(jié)腸切除術(shù)病史、炎癥性腸病、家族性腺瘤息肉病、P-J綜合征或其他息肉綜合征，保證所納入患者可進(jìn)鏡至回盲部，且腸道清潔度均為Ⅱ級(jí)以上[14-15]，在檢查前確保患者充分了解該研究的基礎(chǔ)上簽署結(jié)腸鏡檢查同意書，患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對(duì)患者的治療和安全有充分保障。并提前1 d電話通知患者開始腸道清潔工作，確保腸道清潔度。該試驗(yàn)符合武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理學(xué)。

1.2內(nèi)鏡設(shè)備本研究采用富士公司LASEREO系統(tǒng)(FUJIFILM，Tokyo，Japan)EC-L590WM廣角腸道內(nèi)窺鏡進(jìn)行。該系統(tǒng)具有不同波長(zhǎng)的2個(gè)激光器。一個(gè)是白光激光器，波長(zhǎng)(450±10)nm，其提供適合于一般觀察的寬譜白光照明。另一種是具有短波長(zhǎng)和窄帶的藍(lán)色激光圖像(BLI)模式激光，波長(zhǎng)(410±10)nm。本研究中使用的LCI技術(shù)是新型基于BLI-bright圖像增強(qiáng)模式，具有增強(qiáng)紅色分色的附加圖像處理，允許更加生動(dòng)地顯示紅色和白色的顏色。

1.3受試者分組使用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將在武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的192例受試對(duì)象分為兩組，其中A組為L(zhǎng)CI組，B組為WLE組。

1.4內(nèi)窺鏡檢查由同一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行LCI和WLE檢查，要求該內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師需盡快插管至受試者回盲部，退鏡時(shí)全程分別用WLE和LCI模式退鏡，仔細(xì)觀察結(jié)腸黏膜尋找息肉，記錄息肉形態(tài)、位置及大小。另在LCI組，當(dāng)發(fā)現(xiàn)部分息肉時(shí)轉(zhuǎn)換至白光模式，記錄下在相同位置息肉的白光圖像以便對(duì)比觀察。本試驗(yàn)中該內(nèi)鏡操作醫(yī)師在參與研究之前，已有3年結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，并有200次以上的在LCI模式下進(jìn)行結(jié)腸鏡操作的經(jīng)驗(yàn)。操作時(shí)需盡快插管至受試者回盲部后退鏡觀察，退鏡觀察時(shí)間需在7 min以上。

1.5觀察指標(biāo)研究的主要結(jié)局指標(biāo)是LCI和WLE在結(jié)腸鏡檢查期間結(jié)直腸息肉檢出率、息肉類型、大小等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)比較LCI與WLE下整體息肉、扁平息肉及隆起息肉的檢出率。同時(shí)采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)比較LCI與WLE下檢出的總息肉個(gè)數(shù)、扁平息肉個(gè)數(shù)、隆起息肉個(gè)數(shù)及不同大小息肉個(gè)數(shù)的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受試者一般情況192例受試者分為兩組，LCI組96例，WLE組96例，年齡(53.2±11.9)歲(19～84歲)。如表1所示，兩組年齡(P=0.85)、性別(P=0.39)、癥狀(P=0.47)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床癥狀主要有腹痛腹脹、便秘腹瀉、便血、大便習(xí)慣及性狀改變，檢查時(shí)及檢查后均無(wú)不良事件發(fā)生。

2.2患者結(jié)直腸息肉檢出率本研究76例檢出息肉，共170枚。LCI組有47例受試者發(fā)現(xiàn)有息肉，其中36例有扁平息肉，25例有隆起息肉；總息肉共123枚(72.4%)，其中扁平息肉80枚，隆起息肉43枚；WLE組有29例受試者發(fā)現(xiàn)有息肉，其中11例有扁平息肉，20例有隆起息肉；總息肉共47枚(27.6%)，扁平息肉15枚，隆起息肉32枚。LCI組整體息肉檢出率是49.0%，與WLE組(30.2%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且LCI組患者扁平息肉檢出率為37.5%，與WLE組(11.5%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隆起息肉檢出率為26.0%，與WLE組(20.8%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 人口統(tǒng)計(jì)基線Tab 1 Demographic baselines

表2 LCI組及WLE組患者息肉檢出率Tab 2 The detection rate of polyp in patients under LCI and WLE 比例/%

2.3兩組受試者檢測(cè)出的息肉的形態(tài)、大小和位置息肉的形態(tài)、大小和位置如表3～4所示，LCI及WLE鏡下典型息肉圖像如圖1所示。息肉形態(tài)分為扁平型及隆起型，共檢測(cè)出95枚扁平息肉，其中LCI組檢出80枚(84.2%)，與WLE組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另LCI組及WLE組分別檢出43枚(57.3%)及32枚(42.7%)隆起息肉，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.973)； 此外，LCI組發(fā)現(xiàn)的極小息肉(1～3 mm)明顯高于WLE組(P<0.05)。

注：A、C、E、G：WLE組；B、D、F、H：LCI組；A、B、C、D：息肉<5 mm；A、B、C、D、E、F：扁平息肉；G、H：隆起息肉。

表3 LCI及WLE息肉特點(diǎn)分析Tab 3 Analysis of the characteristics of polyps under LCI and WLE

表4 LCI及WLE檢出息肉的位置分布Tab 4 Polyp distribution under LCI and WLE

3 討論

CRC是由許多原發(fā)性息肉經(jīng)數(shù)年的發(fā)生、發(fā)展逐步產(chǎn)生的，在結(jié)腸鏡檢查下切除息肉可以預(yù)防CRC[16]。然而，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)容易遺漏許多息肉，造成結(jié)腸鏡檢查期間息肉漏診率較高。扁平及凹陷的息肉在WLE下漏診率更高。息肉檢測(cè)取決于許多因素，其中最重要的因素之一是息肉可見度。檢測(cè)率有望隨著內(nèi)窺鏡可視度的優(yōu)化逐步提高。許多臨床研究報(bào)道了使用IEE系統(tǒng)的結(jié)腸鏡如窄帶成像(NBI)、靈活的光譜成像(FICE)和自發(fā)熒光成像(AFI)，結(jié)直腸息肉的檢出率得以改善。

MIN等[17]研究證實(shí)了LCI模式在結(jié)直腸息肉檢測(cè)中具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于LCI在結(jié)直腸息肉中檢測(cè)優(yōu)勢(shì)的報(bào)道。本試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，藍(lán)激光內(nèi)鏡中LCI和WLE在檢出結(jié)直腸息肉尤其是扁平及小息肉上有明顯差異。我們觀察到LCI結(jié)腸鏡檢查將總體息肉檢出率顯著提高了19%，LCI比WLE對(duì)息肉的檢出更有效。 此外，LCI相較于WLE，更容易發(fā)現(xiàn)扁平及小息肉。

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于單一中心，研究的樣本量相對(duì)較小，因此，研究結(jié)果還需今后多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。但從上述研究可以看出，LCI憑借其獨(dú)特的窄帶激光結(jié)合白光光源系統(tǒng)，增強(qiáng)黏膜紅色區(qū)域的輕微色差來(lái)區(qū)分與黏膜顏色相似的顏色，增強(qiáng)紅色分色的附加圖像處理可以清晰地顯示紅色血管和白色凹坑。即使使用非放大內(nèi)窺鏡，也可通過(guò)明亮的LCI顯著提高結(jié)直腸息肉尤其是扁平及小息肉的檢出率。

綜上所述，LCI可以明顯提高結(jié)直腸息肉的檢出率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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