急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷,是ICU常見致死病因之一[1]。老年人在受肺部感染等重大打擊后更容易出現(xiàn)ARDS,且因氣道退行性變以及多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺順應(yīng)性較差,從而更容易出現(xiàn)氣壓傷等并發(fā)癥,因此優(yōu)化老年ARDS病人機(jī)械通氣策略在臨床中尤為重要。適應(yīng)性支持通氣(adaptive support ventilation, ASV)模式是近年來開發(fā)的一種新型的通氣模式,可以在保證每分鐘通氣量的前提下,自動(dòng)調(diào)整通氣支持水平以適應(yīng)病人的實(shí)際需求[2]。ASV模式在臨床中已經(jīng)被證實(shí)安全有效[3-4],但對(duì)于老年ARDS病人是否亦安全有效,是否適應(yīng)病人的肺部力學(xué)狀況,還有待臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。因此本研究將ASV模式與臨床上常用的定壓型同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)模式進(jìn)行比較,探討ASV在老年ARDS病人中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有參加研究的病人均簽署知情同意書。選取2013年1月至2016年6月期間入住江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的年齡≥65歲的病人,所有病人均符合2012年柏林定義ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)起病時(shí)間:從已知臨床損害以及新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間≤7 d;(2)胸部影像學(xué):雙側(cè)肺野浸潤影,不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來解釋;(3)肺水腫原因:呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過負(fù)荷來解釋;(4)氧合情況:在呼氣末正壓通氣(PEEP)≥5 cmH2O時(shí),輕度氧合指數(shù)<300 mmHg,并需行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。記錄基本資料，如疾病診斷、年齡、性別,并計(jì)算入科24 h的急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分。本研究共入組病人32例,其中男20例,女12例,年齡65～103歲,平均(82.50±6.97)歲,平均APACHEⅡ評(píng)分(26.05±6.13)分,入組前呼吸頻率(21.55±4.11)次/min、心率(84.55±13.18)次/min、平均動(dòng)脈壓(87.50±11.66)mmHg、中心靜脈壓(13.82±4.67)mmHg、氧合指數(shù)(192.84±37.96)mmHg、二氧化碳分壓(45.95±7.12)mmHg、乳酸(2.23±1.67)mmol/L。

1.2 研究方法 所有病人均經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,使用Hamilton(RAPHAEL-XTC)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度為2 L/min,呼氣靈敏度為25%峰流速值。采用自身前后對(duì)照研究,并用隨機(jī)數(shù)字法決定起始模式為ASV或SIMV+壓力支持通氣(pressure support ventilalion,PSV)模式。分別設(shè)定如下:定壓型SIMV+PSV模式通氣6 h,吸入氧濃度和呼氣末正壓與試驗(yàn)前保持一致,設(shè)置指令通氣頻率為12～20次/min,調(diào)整吸氣壓力水平使得潮氣量達(dá)到6 ml/kg理想體質(zhì)量左右,保持氣道峰壓<30 cmH2O,壓力上升時(shí)間設(shè)置為0.075 s;ASV模式通氣6 h,吸入氧濃度和呼氣末正壓與試驗(yàn)前保持一致,設(shè)置每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(100%MV)、氣道壓報(bào)警上限(30 cmH2O)及理想體質(zhì)量。各項(xiàng)呼吸力學(xué)參數(shù)直接從呼吸機(jī)參數(shù)顯示屏上記錄,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)從監(jiān)護(hù)儀上讀取,每輪通氣過程中每間隔30 min監(jiān)測連續(xù)5次通氣的通氣參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),切換模式前留取動(dòng)脈血?dú)?取均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)呼吸力學(xué)指標(biāo):氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣阻力(Rins)、胸肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Csat)、潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、分鐘通氣量(MV)。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)。(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo):動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、乳酸。(4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量:所有入組病人常規(guī)每小時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估,使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool, CPOT)[5]進(jìn)行疼痛評(píng)估,>1分的病人使用地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))5 mg/次靜脈注射鎮(zhèn)痛,躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)[6]>1分使用丙泊酚(西安立邦制藥有限公司)或咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜,目標(biāo)RASS評(píng)分為0～-2分。記錄2種機(jī)械通氣模式下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。(5)病人舒適度評(píng)價(jià):在2種機(jī)械通氣模式下分別使用CPOT及RASS評(píng)分記錄病人疼痛、躁動(dòng)情況。CPOT評(píng)分包括面部表情、肢體活動(dòng)、呼吸機(jī)順應(yīng)性(插管病人)、肌肉緊張度等四個(gè)指標(biāo),根據(jù)病人的行為反應(yīng),每個(gè)條目賦予0～2分,總分0～8分。RASS評(píng)分分為10個(gè)等級(jí)描述病人行為。+4分為有攻擊性,有暴力行為;+3分為非常躁動(dòng):試著拔除呼吸管,鼻胃管或靜脈點(diǎn)滴;+2分為躁動(dòng)焦慮:身體激烈移動(dòng),無法配合呼吸機(jī);0分為清醒平靜:清醒自然狀態(tài);-1分為昏昏欲睡:沒有完全清醒,但可維持清醒超過10 s;-2分為輕度鎮(zhèn)靜為:無法維持清醒超過10 s;-3分為中度鎮(zhèn)靜:對(duì)聲音有反應(yīng);-4分為重度鎮(zhèn)靜:對(duì)身體刺激有反應(yīng);-5分為昏迷:對(duì)聲音及身體刺激都沒有反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2種模式下呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 2種模式下病人的MV、Csat、VT無明顯差異,但與SIMV模式相比，在ASV模式下病人Ppeak、Pmean及Rins、RR等明顯下降(P<0.05),見表1。

表1 ASV與SIMV模式下呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與SIMV模式比較，*P<0.05

2.2 2種模式下血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)比較 2種模式下病人、MAP、CVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 ASV與SIMV氣模式下血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 2種模式下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況及CPOT評(píng)分比較 ASV模式下CPOT評(píng)分及RASS評(píng)分明顯低于SIMV模式(P<0.05),丙泊酚使用劑量減少(P<0.05),地佐辛及咪達(dá)唑侖使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

3 討論

機(jī)械通氣是ARDS最重要的治療手段,目前臨床常采用小潮氣量與PEEP結(jié)合的方式作為基本機(jī)械通氣策略,其目的是在改善氧合的基礎(chǔ)上減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生率[1]。老年病人機(jī)體在遭受打擊后更容易出現(xiàn)ARDS,因其氣道退行性變、胸廓彈性減退、肺順應(yīng)性減低、呼吸肌力量減弱等,在機(jī)械通氣治療過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥[7],并導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均延長[8]。因此探討及優(yōu)化對(duì)老年ARDS病人有效的機(jī)械通氣手段有著重要的意義。本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn)[4],在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ叩睦夏瓴∪酥袘?yīng)用ASV模式治療是安全有效的。因此本研究將進(jìn)一步探討ASV模式對(duì)于老年ARDS病人的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表3 ASV與SIMV氣模式下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量及CPOT評(píng)分對(duì)比

注：與SIMV模式比較，*P<0.05

本研究將ASV模式與傳統(tǒng)的SIMV模式對(duì)比應(yīng)用于老年ARDS病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASV模式下病人的基本的呼吸通氣參數(shù)沒有明顯變化,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也無明顯差異,說明2種模式均可以滿足治療需要,使大多數(shù)病人在一定時(shí)期內(nèi)維持適當(dāng)氧合,而且對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響相同,2種均是安全有效的機(jī)械通氣模式。另外我們還發(fā)現(xiàn)，在ASV模式下病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量減少,呼吸力學(xué)監(jiān)測提示Ppeak、Pmean、Rins均明顯下降,說明ASV與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式相比更有優(yōu)勢(shì),可能是因?yàn)槠溆懈叩氖孢m度及可以改善人機(jī)同步、優(yōu)化機(jī)械通氣時(shí)的呼吸力學(xué)。

分析其原因,認(rèn)為可能有以下幾點(diǎn):(1)ASV模式就是基于閉環(huán)控制理論和微傳感技術(shù)應(yīng)用的新型通氣模式,其最大特點(diǎn)是可以根據(jù)病人呼吸力學(xué)情況自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù),實(shí)現(xiàn)以最佳的潮氣量、呼吸頻率和較低的氣道壓確保分鐘通氣量并相對(duì)恒定[2],ASV模式下的吸氣壓水平是根據(jù)病人呼吸力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果隨時(shí)自我調(diào)節(jié)的,是建立在一定的RR和VT的基礎(chǔ)上,因而與常規(guī)通氣模式在一定的MV下相比較,能降低氣道壓[9]。(2)ASV采用壓力調(diào)控模式,其減速波形也有利于降低氣道壓[2]。SIMV的恒定流速有時(shí)不能滿足病人的實(shí)際需要,這時(shí)會(huì)造成人機(jī)不同步,病人吸氣做功將明顯增加,最終的結(jié)果是呼吸肌疲勞、人機(jī)對(duì)抗,并可能導(dǎo)致氣道峰壓過高。且在適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎合?ASV模式可以最大限度保持肺泡的開放,更好地實(shí)施肺保護(hù)策略[10]。(3)ASV模式下MV并不依賴于病人的觸發(fā),其VT和RR由Otis運(yùn)算法決定,它是建立在最小呼吸功的基礎(chǔ)上,吸氣壓和RR由呼吸機(jī)自發(fā)調(diào)節(jié)[2]。因此 ASV可以根據(jù)病人當(dāng)前的呼吸力學(xué)狀態(tài),以最佳呼吸頻率和最低的氣道壓來適應(yīng)病人的通氣,理論上可以改善人機(jī)抵抗和呼吸做功[11]。而我們的研究結(jié)果也證實(shí)了以上這幾點(diǎn)。

綜上所述,本研究證實(shí)了ASV模式可改善老年ARDS病人呼吸力學(xué)指標(biāo)、增加舒適度,安全有效,可以為廣大的老年ARDS病人的機(jī)械通氣策略提供一點(diǎn)臨床應(yīng)用的新思路。

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