正常人一天內(nèi)的收縮壓和舒張壓水平均呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律變化,主要表現(xiàn)為覺醒后清晨血壓升高,夜間血壓下降?！把獕撼糠濉?morning surge)現(xiàn)象,即血壓隨著人體睡眠到清醒、活動(dòng)轉(zhuǎn)變而呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[1]。有研究認(rèn)為，血壓晨峰現(xiàn)象與心血管疾病的發(fā)生可能有密切的關(guān)系[2-3],其中血壓晨峰與心腦血管疾病發(fā)生的晝夜節(jié)律相似,表現(xiàn)為清晨高發(fā)。既往已有研究發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰過高是心血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與心力衰竭、腦卒中、冠心病等的靶器官損傷密切相關(guān),尤其是老年人,而此重要的中間環(huán)節(jié)就是動(dòng)脈硬化。本文擬通過對(duì)比分析晨峰組和非晨峰組間動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)及血壓變異性(BPV),探索老年原發(fā)性高血壓病人的血壓晨峰與AASI及BPV的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年5月住院治療的老年原發(fā)性高血壓病人260例,其中男134例,女126例,年齡61～82歲,平均(67.42±11.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合《2010年中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[4],即未使用降壓藥情況下,非同日3次測(cè)量,收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg;以及使用降壓藥后血壓低于140/90 mmHg的高血壓病人;(3)血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查齊全且均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)假性或繼發(fā)性高血壓病人;(2)存在甲狀腺疾病、惡性腫瘤、心功能不全、心房纖顫等影響心臟自主神經(jīng)和動(dòng)脈順應(yīng)性疾病者;(3)排除合并肝腎功能不全、糖尿病、精神異常以及其他嚴(yán)重疾病者;(4)排除不能配合24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)者。根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將所有對(duì)象分為晨峰組和非晨峰組,其中晨峰組病人135例,男68例,女67例,平均年齡(68.76±12.22)歲;非晨峰組病人125例,男66例,女59例,平均年齡(67.92±11.67)歲。2組年齡、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有病人均采用美林公司Accuwin 2.0 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),清晨6:00至晚上10:00每半小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,晚上10:00至第二天清晨6:00每1 h監(jiān)測(cè)1次,期間囑咐病人記錄活動(dòng)情況,24 h內(nèi)血壓測(cè)量有效讀數(shù)的次數(shù)達(dá)到擬定檢測(cè)次數(shù)的80%以上才算合格。血壓讀數(shù)有效標(biāo)準(zhǔn)[5]:平均壓40～200 mmHg、脈壓20～150 mmHg、舒張壓40～150 mmHg、收縮壓70～240 mmHg、心率20～200次/min。血壓晨峰主要根據(jù)病人起床后2 h內(nèi)測(cè)的收縮壓平均值與夜間睡眠時(shí)的最低收縮壓平均值(夜間最低值與其前后1 h內(nèi)2次收縮壓值的平均值)的差值[6]進(jìn)行判定,差值≥35 mmHg者即為血壓晨峰組,其余為非晨峰組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 AASI:AASI主要通過24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果中的舒張壓與收縮壓間回歸關(guān)系進(jìn)行計(jì)算，以收縮壓為自變量,舒張壓為應(yīng)變量,繪制散點(diǎn)圖,得出回歸斜率,AASI=1-回歸斜率[7]。

1.3.2 BPV:根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),采用白天和夜間血壓水平的標(biāo)準(zhǔn)差值來代表BPV,包括:24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hSSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hDSD)、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。

2 結(jié)果

2.1 2組血壓和AASI水平比較 晨峰組AASI水平顯著高于非晨峰組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間收縮壓和舒張壓水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組血壓和AASI水平比較

2.2 2組BPV比較 晨峰組24hSSD、dSSD和nSSD顯著高于非晨峰組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間24hDSD、dDSD和nDSD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組BPV比較

2.3 血壓晨峰的影響因素分析 以是否血壓晨峰為因變量,性別、年齡、AASI、收縮壓、舒張壓、24hSSD、dSSD、nSSD、 24hDSD、dDSD和nDSD為自變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，AASI、dSSD和nSSD為血壓晨峰的獨(dú)立相關(guān)因素(均OR>1,P<0.05),見表3。

表3 血壓晨峰的影響因素分析

3 討論

人的血壓在一天中是不斷變化的,正常人血壓節(jié)律曲線表現(xiàn)為晨起6:00～10:00血壓水平逐漸上升,14:00～15:00出現(xiàn)下降,而后又從16:00開始再次上升,至18:00出現(xiàn)緩慢下降,于凌晨2:00或3:00達(dá)到最低值,存在明顯的兩峰一谷現(xiàn)象。若血壓晝夜節(jié)律發(fā)生紊亂,機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓狀態(tài),心血管系統(tǒng)易發(fā)生血管損害,動(dòng)脈粥樣硬化加速,發(fā)生動(dòng)脈硬化,從而誘發(fā)冠心病、腦卒中等心血管系統(tǒng)疾病。既往研究發(fā)現(xiàn)65歲以上人群中高血壓的發(fā)生率為56.5%[8],該類老年人血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生率也較高。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病病人靶器官損害的直接原因,與血管硬化、BPV和血壓晨峰現(xiàn)象有著密切關(guān)系,積極維持血壓正常的晝夜節(jié)律、降低BPV和控制血壓晨峰可以避免加重高血壓引發(fā)的靶器官損害。

本次研究調(diào)查的260例老年高血壓病人中,存在血壓晨峰現(xiàn)象的有135例,發(fā)生率為51.92%,顯著高于既往其他研究[9-10],考慮可能與老年人群的研究設(shè)定有關(guān),老年人血管彈性和舒張性下降,老化嚴(yán)重,順應(yīng)性降低,血壓的調(diào)節(jié)能力較弱。目前針對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制的研究眾多,但還尚不清晰,學(xué)者考慮可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)[11-12]:(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,激素水平的晝夜變化導(dǎo)致血壓的晝夜變化;(2)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活,腎素、醛固酮水平的晝夜變化與血壓變化一致;(3)血管內(nèi)皮功能異常,血管功能損傷誘發(fā)斑塊生成,血管壁機(jī)械應(yīng)力增加;(4)血液流變學(xué)的改變,清晨血小板聚集,血液高凝,血栓形成，增加外周血管阻力;(5)清晨動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降;(6)其他內(nèi)分泌因素的變化,血漿皮質(zhì)醇在清晨達(dá)到分泌高峰,可以增加心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性和反應(yīng)性;(7)基因的影響等。

AASI是當(dāng)前衡量動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn),在校正性別、年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、脈壓等因素后,AASI是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)也是原發(fā)性高血壓病人發(fā)生腎臟疾病和心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[13]。AASI趨向于0,提示動(dòng)脈彈性好;AASI趨近于1,則動(dòng)脈彈性差，硬化較嚴(yán)重。在本次研究中,發(fā)現(xiàn)晨峰組AASI水平顯著高于非晨峰組,與李俊峰等[14]的研究結(jié)果相似,提示存在血壓晨峰的高血壓病人血管動(dòng)脈硬化程度較高,血壓晨峰上升可能促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

BPV是指一定時(shí)期內(nèi)血壓波動(dòng)水平,受體內(nèi)自主神經(jīng)、激素、神經(jīng)體液、反射調(diào)節(jié),另外還受外界環(huán)境變化的影響。近年來有一些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，BPV與靶器官損害程度顯著相關(guān),且為獨(dú)立影響因素,可作為評(píng)估靶器官損害程度的有效指標(biāo)[15]。本研究通過對(duì)比分析晨峰組和非晨峰組間BPV,發(fā)現(xiàn)晨峰組24hSSD、dSSD和nSSD顯著高于非晨峰組,2組間24hDSD、dDSD和nDSD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示存在血壓晨峰的高血壓病人BPV較高,特別是收縮壓,血壓晨峰可能與BPV升高有關(guān),存在血壓晨峰的老年高血壓病人發(fā)生靶器官損害的可能性大。另外,二元Logistic回歸分析顯示,AASI、dSSD和nSSD是血壓晨峰獨(dú)立相關(guān)因素(均OR>1,P<0.05),即AASI、dSSD和nSSD水平越高,越容易出現(xiàn)血壓晨峰。

綜上,老年原發(fā)性高血壓病人的血壓晨峰與AASI及BPV均存在一定關(guān)聯(lián),存在血壓晨峰病人體內(nèi)的AASI及BPV均較高,可能是老年高血壓病人發(fā)生靶器官損傷的重要因素。

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