隨著我國老齡人口增加,腦卒中、帕金森病及老年癡呆等患病率呈上升趨勢。這些疾病導致病人存在不同程度的吞咽困難、電解質紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。實施經鼻胃管的腸內營養(yǎng)支持是促進康復的重要措施。老年吞咽功能障礙的病人腸內營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的可能性和嚴重程度都明顯增加。吞咽功能訓練根據神經促通技術和神經元再塑原理,以口唇、面頰部、舌肌的主動和被動運動改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性,從而最大限度地恢復吞咽功能[1]。我科于2014年6月至2016年10月對50例老年吞咽障礙鼻飼病人盡早進行吞咽功能訓練,有效地預防了腸內營養(yǎng)期間吸入性肺炎的發(fā)生,保證了腸內營養(yǎng)的順利實施,取得了良好的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年6月至2016年10月入住老年科的病人。納入標準:(1)病人入院當天根據MNA營養(yǎng)篩查量表進行營養(yǎng)篩查,評分<24分為營養(yǎng)不良;(2)有飲水嗆咳和吞咽困難,洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級;(3)腸道功能正常,行胃管鼻飼;(4)意識清楚且病情穩(wěn)定,能配合訓練治療。排除標準:(1)合并有急性感染、外傷、心肌梗死等急性應激情況的病人;(2)晚期癡呆無自知力的病人;(3)有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者;(4)真性球麻痹病人;(5)使用改變胃內pH藥物者;(6)胃潴留量≥200 ml病人。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究分組 按照納入順序,將病人隨機分為對照組和試驗組各25例。試驗組男17例,女8例;年齡79～101歲,平均(83.0±4.8)歲;對照組男20例,女5例;年齡80～91歲,平均(81.0±2.7)歲;試驗組腦梗死9例,腦出血4例,帕金森病2例、糖尿病4例、冠心病6例。對照組:腦梗死12例,腦出血3例,帕金森病3例、糖尿病3例、冠心病4例。2組病人年齡、性別、疾病種類比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 方法 2組病人置鼻胃管前均予營養(yǎng)指標監(jiān)測,包括血清前白蛋白、轉鐵蛋白、血清白蛋白、體質量指數(shù)。對照組置鼻胃管后均予常規(guī)的預防腸內營養(yǎng)誤吸的護理措施。試驗組除予常規(guī)的預防腸內營養(yǎng)誤吸的護理措施外,由經過專業(yè)培訓的護士在病人鼻飼前15～30 min予以吞咽功能訓練。

1.3.1 常規(guī)的預防腸內營養(yǎng)誤吸的護理措施:自14號復爾凱鼻胃管給予腸內營養(yǎng)制劑(能全力),營養(yǎng)泵間歇滴入(100 ml/h);使用加熱裝置,鼻飼時體位均采取半臥位,床頭抬高30°～45°,并在鼻飼半小時內仍保持半臥位。間隔4 h測定胃殘留量,胃殘余量>150 ml時延緩腸內營養(yǎng)。鼻飼期間避免翻身拍背。根據病人的耐受度及時調整腸內營養(yǎng)輸注量和速度。每日予口腔護理2次。

1.3.2 吞咽功能訓練:(1)成立吞咽功能訓練團隊:由1名主治醫(yī)師、1名康復?？浦委煄熀?名責任護士組成。訓練前由康復?？浦委煄煂剖易o士進行洼田飲水試驗及吞咽功能訓練相關知識的培訓。4名責任護士輪流去康復科學習吞咽訓練的操作,以確保護理人員正確掌握吞咽困難的評定及吞咽功能訓練的操作方法,培訓期為2個月。(2)試驗組病人由經過專業(yè)培訓的護士在病人鼻飼前15～30 min予以吞咽功能訓練。病人取坐位或半坐位,首先進行顳頜關節(jié)按摩;接著取一冰凍的筷子進行穴位刺激,包括人中穴、承漿穴、地倉穴、頰車穴、上下關、廉泉穴等;再取第二支冰凍的筷子進行口腔內冰刺激,輕輕刺激雙側峽部、軟腭、舌根及咽后壁、金津玉液穴;最后進行唇舌頰部力量訓練、吸吮訓練、空吞咽訓練、喉抬高訓練、呼吸和咳嗽等基本吞咽功能訓練。20 min/次,2次/d,1個療程15 d。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組病人1個月內反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率。誤吸的判斷:① 嘔吐或咳出類似營養(yǎng)液樣物質。② 鼻飼過程中病人發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物,鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物。③ 口腔pH值測定,pH≤4提示誤吸。吸入性肺炎判斷:血像升高、反復發(fā)熱。(2)病人置鼻飼管前、吞咽訓練后吞咽功能改善情況。吞咽功能判斷:通過洼田飲水試驗判斷病人吞咽功能恢復情況。顯效:吞咽功能基本恢復正常,飲水試驗提高1～2級;有效:飲水試驗提高1級,吞咽功能明顯改善;無效:未達到上述標準。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析,對照組和試驗組在腸內營養(yǎng)期間誤吸的發(fā)生率比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組病人吞咽功能比較 經吞咽功能訓練后，試驗組吞咽功能有明顯提高,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組訓練后吞咽功能比較(n,%,n=25)

2.2 2組病人誤吸發(fā)生率的比較 吞咽訓練后,試驗組反流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組訓練后反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較(n,%,n=25)

組別反流誤吸吸入性肺炎試驗組2(8.0)*1(4.0)*0*對照組8(32.0)6(24.0)4(16.0)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致的進食障礙,臨床表現(xiàn)為對液體或固體食物的攝取、吞咽發(fā)生障礙或吞咽時發(fā)生嗆咳、哽噎。實施經鼻胃管的腸內營養(yǎng)支持是促進老年吞咽障礙病人康復的重要措施,通過鼻飼給予腸內營養(yǎng)支持可以保持腸黏膜細胞及其功能的完整性,防止因菌群失調而導致的腸源性感染[2]。誤吸是指鼻飼液經喉頭進入呼吸道,這些物質包括唾液、鼻咽部分泌物、細菌、有毒物質、胃內容物等,是鼻飼最嚴重的并發(fā)癥。有文獻報道老年人吞咽困難致誤吸的發(fā)生率約為22.2%[3]。老年人器官功能退化,導致吞咽、咳嗽、胃腸功能減弱;合并有腦血管疾病、帕金森病、長期留置胃管病人是誤吸的高發(fā)人群,而誤吸后肺炎的發(fā)病率較高,嚴重威脅病人的生命[4]。

有文獻報道腸內營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率約為50%,由鼻飼不當導致的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[5]。本研究采用吞咽功能訓練改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性,吞咽訓練技術中的溫度刺激可興奮高閾值的C感覺神經纖維,有效提高相應區(qū)域的敏感度[6],有助于感覺的恢復,對防止誤吸有一定的作用;早期進行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及運動訓練,可提高吞咽反射的靈活性,并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,呼吸道訓練有助于排痰和清除異物,從而預防腸內營養(yǎng)時誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。本研究結果顯示，試驗組吞咽功能改善明顯好于對照組(P<0.01),誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明盡早鼻飼的同時進行吞咽功能訓練,可明顯減少老年吞咽功能障礙的病人腸內營養(yǎng)期間發(fā)生的誤吸。本研究方法操作簡單易行,為病人腸內營養(yǎng)支持提供有力保障,值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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