劉青，黃德弘，黃堅紅，王成銀，許幸儀，翁旭亮，何子意

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，廣東 廣州 510130）

腦梗死臨床發(fā)病率高、并發(fā)癥多，肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）為其常見并發(fā)癥[1]。SHS是患者患側(cè)手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使肩、手功能受限的一種綜合征，可嚴(yán)重影響患者正常生活，降低其生存質(zhì)量[2-3]。因此，對SHS進行及時有效的救治十分重要。臨床研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死后SHS取得較好的效果[4]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死后SHS患者的中風(fēng)已經(jīng)平息，但其淤血、陰虛、火熱及痰濁尚未退去，出現(xiàn)局部障礙。通過活血、溫經(jīng)通絡(luò)，可使受傷組織祛瘀生新促進肢體機能恢復(fù)的效果[5]。本研究分析乳香外洗方聯(lián)合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS的效果及其安全性，旨在為腦梗死后SHS的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2016年9月該院收治的腦梗死后SHS患者64例。按信封法將入選患者隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診，在恢復(fù)期突然出現(xiàn)患側(cè)手、肩部疼痛及患側(cè)手部腫脹，且手、肩的活動范圍受限；③腦梗死發(fā)病3個月，血小板計數(shù)和凝血功能正常；④性別和年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩周炎、頸椎病及心肌梗死等導(dǎo)致SHS；②Ⅱ、Ⅲ期SHS；③腦梗死發(fā)病≥3個月；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝及腎疾??；⑤有嚴(yán)重出血傾向；⑥血糖控制不佳；⑦存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合檢查治療。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者和家屬均已簽署知情同意書。兩組性別、年齡及病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較 （n =32）

1.2 治療方法

兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，并進行肢體功能鍛煉，注意患者的體位調(diào)節(jié)。治療采用軟墊輔助患者保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)處向上和向前姿勢以預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能退縮，并囑患者在可承受范圍內(nèi)進行肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)輕度背屈、手指外展及握拳等主動鍛煉；同時輔助患者進行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展及前伸等被動運動，30 min/次，每天2次或3次，連續(xù)治療14 d。此外，聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上行乳香外洗方患肢熏蒸治療：藥方為乳香10 g、沒藥10g、桃仁10 g、紅花5g、牡丹皮20 g、地龍10 g、川芎20 g、桑枝10 g、桔梗10 g、生地15 g及桑寄生15 g，加水煎制成750 ml藥液。所有藥液倒入LXZ-200V型智能熏蒸儀（杭州立鑫醫(yī)療器械公司）加熱鍋中并加入等量清水加熱進行患側(cè)上肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續(xù)治療14 d。而對照組以與聯(lián)合組熏蒸藥液相同容量和溫度的熱水對患肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法

由主治醫(yī)師在治療完成后比較評價兩組療效，并在治療前、治療1周和治療2周由主治醫(yī)師對兩組患者簡式Fugl-Meyer法運動功能評分（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）、Ashworth痙攣評分、上肢關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、腦梗死專用生活質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QOL）進行評價統(tǒng)計。治療結(jié)束當(dāng)天由責(zé)任護士采用電子滿意度調(diào)查表（分非常滿意、滿意、不滿意3個選項按鍵）評價患者滿意度?；颊咦孕歇毩⑼瓿蓾M意度評價選擇，其中非常滿意和滿意均計入總體滿意度計算，并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評價方法

臨床療效參照《偏癱的現(xiàn)代評價和治療》[8]進行評定。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無受限，手部小肌肉無萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉不萎縮；無效：患者癥狀、體征無改善，關(guān)節(jié)活動功能受限。FMA[9]：采用坐姿評價，評價內(nèi)容包括上肢反射活動、屈肌和伸肌協(xié)同運動、伴協(xié)同運動的活動及脫離協(xié)同運動的活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、肘伸直和肩前屈30°情況下活動、手指活動等。各項目分值0～3分，分值越低，運動功能越差。Ashworth痙攣評分[10]：根據(jù)肌張力變化和受累部位屈伸情況進行評價，分為0～3分：0分：肌張力無增加；1分：肌張力輕度增加且受累部位移動出現(xiàn)阻力或卡??；2分：肌張力增加且受累部位可移動；3分：肌張力嚴(yán)重增高且受累部位僵硬不能動。分值越高，肌張力增高越嚴(yán)重且受累部位屈伸越困難。VAS[10]：采用VAS進行上肢關(guān)節(jié)疼痛評價，患者在10 cm刻度游標(biāo)卡尺中選擇一處代表其疼痛狀況，刻度值即為分值，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。SS-QOL[10]：評價內(nèi)容包括12個領(lǐng)域的49個項目，為自評量表，各項目分值1～5分，分值越低則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

與對照組比較，聯(lián)合組治療有效率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較

兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分有差異（F=5.351、14.518、5.725和15.113，P=0.031、0.000、0.029和0.000）；②兩組間的FMA、SSQOL、VAS及Ashworth痙攣評分有差異（F=4.882、8.962、4.987和 9.268，P=0.046、0.000、0.041和0.000）；③兩組的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分變化趨勢有差異（F=5.215、12.715、5.056和13.852，P=0.036、0.000、0.038和0.000）。與對照組比較，聯(lián)合組治療1和2周FMA評分與SS-QOL評分均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評分與VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，聯(lián)合組治療1和2周FMA與SS-QOL均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評分與VAS降低；對照組治療2周FMA和SS-QOL均提高，治療2周Ashworth痙攣評分與VAS降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組療效比較 [n =32，例（%）]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較 [n =32，分，±s]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較 [n =32，分，±s]

注：1）與同組治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

時間 組別 FMA SS-QOL VAS Ashworth痙攣評分治療前 聯(lián)合組 24.13±6.91 115.75±17.88 6.68±2.75 2.52±0.38對照組 24.22±6.82 116.36±18.26 6.79±2.48 2.55±0.41治療 1周 聯(lián)合組 37.45±8.441）2） 193.45±22.371）2） 3.52±1.351）2） 1.23±0.211）2）對照組 26.63±7.25 118.72±16.58 6.35±2.86 2.48±0.35治療 2周 聯(lián)合組 42.11±10.361）2） 216.68±25.781）2） 2.26±1.051）2） 1.06±0.111）2）對照組 34.62±7.851） 175.53±17.891） 3.89±1.221） 1.46±0.161）

2.3 兩組滿意度比較

與對照組比較，聯(lián)合組患者滿意度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組消化道反應(yīng)、嗜睡及燙傷等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組滿意度比較 [n =32，例（%）]

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =32，例（%）]

3 討論

腦梗死為臨床常見腦出血疾病，其起病急、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、致殘率和致死率高，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全[11]。在腦梗死相關(guān)并發(fā)癥中，SHS為其常見并發(fā)疾病，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、過度牽拉、壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、輸液滲出及手意外傷害等均可導(dǎo)致SHS發(fā)生，其在腦梗死后患者中的發(fā)病率和致殘率較高[12]。SHS患者肢體腫脹、肩部肌肉痙攣疼痛，血管運動系統(tǒng)和皮膚腺體功能紊亂，嚴(yán)重影響患者的肢體功能康復(fù)和生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，患者有疼痛癥狀，肌張力增加，肢體活動受限，影響患者正常生活，降低其生存質(zhì)量。因此，對SHS患者進行及時有效的救治以改善治療效果和生存質(zhì)量是目前急需解決的問題。

腦梗死后SHS的診治研究取得較大進展，療效得到一定的改善，但仍有部分患者療效欠佳，生活質(zhì)量差，其治療效果仍需進一步提高。有研究者將腦梗死后SHS的治療視角轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥治療[14]。在中醫(yī)文獻中無SHS，但存在類似SHS表現(xiàn)的描述，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“不可以顧，肩似拔，臑似折，頸、肩、臑、臂外后廉痛”；《針灸大成》云：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”等。SHS屬中醫(yī)學(xué)痿證、痹證及中風(fēng)病范疇，中風(fēng)病以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)；中風(fēng)后患者因正氣未復(fù)，邪氣獨留，氣血、津液不能周流，淤滯體內(nèi)而變生痰濁、瘀血；痰、瘀留滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致肢體痿廢、屈伸不利；氣血凝滯，樞機不利，血脈不通，不通則痛，血不利則為水，水性趨下，泛溢肌膚而致手部腫脹，患手腫脹屬本虛標(biāo)實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標(biāo)[15]，痰瘀久而化熱，則手部熱痛不適。因此，對SHS患者，治療當(dāng)予清熱活血、通絡(luò)止痛為大法，兼顧扶正補虛，乳香外洗方為原則組方。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用乳香外洗方熏蒸治療聯(lián)合肢體功能鍛煉對腦梗死后SHS進行治療，觀察其對患者疼痛、肢體功能及滿意度等影響并分析其治療安全性。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用乳香外洗方熏蒸治療聯(lián)合肢體功能鍛煉治療的腦梗死后SHS患者，其療效得到有效改善，疼痛和肌張力增高癥狀均得到緩解，患者肢體功能恢復(fù)快，且治療期間消化道反應(yīng)、嗜睡及燙傷等不良反應(yīng)發(fā)生少，治療安全性良好，在常規(guī)西醫(yī)改善血脂和血循環(huán)的基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)藥活血化瘀、通絡(luò)止痛而促進血液循環(huán)的改善，為肢體功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)，同時積極進行主動和被動肢體功能鍛煉更進一步促進疼痛和肢體功能的改善，減輕疼痛和肢體功能受限對患者身心健康造成的影響，改善患者生存質(zhì)量，提高其對治療效果的滿意度。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用乳香外洗方聯(lián)合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS可取得良好效果，有助于臨床快速有效地緩解患者疼痛、改善其肢體功能和生存質(zhì)量并具有良好的安全性，有助于提高腦梗死后SHS治療水平。是治療腦梗死后SHS的可靠方法。

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