賈長庫，徐孫兵，劉凌，沈偉敏

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院集團） 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006]

胰腺癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈不再是手術(shù)禁忌，但對合并有動脈侵犯的胰腺癌能否手術(shù)切除存在較大爭議。該科收治的2例聯(lián)合動脈切除重建、擴大淋巴結(jié)清掃的胰腺癌根治術(shù)病例，取得良好的效果。

1 臨床資料

患者，女性，64歲。因左上腹痛1周、發(fā)熱1 d為主訴，于2016年7月22日入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，血糖以口服降糖藥物控制可。查體：一般狀況可，生命體征正常。上腹部劍突下深壓痛，左上腹飽滿，有叩擊痛。陽性實驗室檢查指標中，血常規(guī)中性粒細胞為78.7%，肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）為70 u/L，腫瘤標志物（CA199）為82.7 u/ml，其他指標均在正常值內(nèi)。病毒性肝炎血清標志物陰性。CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，腫瘤位于胰腺頸部和體部，大小2.6 cm×1.9 cm。腫瘤侵及部分腹腔動脈干、部分肝總動脈及脾動脈，并由于脾動脈全層侵犯、脾動脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成，脾臟內(nèi)囊性腫塊大小5.2 cm×4.8 cm（見圖1）。術(shù)前診斷：①胰腺頸體部癌；②Ⅱ型糖尿病。由于該患腫瘤位于胰腺頸、體部，并且侵及部分腹腔動脈干、部分肝總動脈及脾動脈，為達到根治目的擬為患者施行胰腺頸、體、尾部切除、脾臟切除、部分腹腔干動脈以及部分肝總動脈節(jié)段性切除、腹腔干動脈與肝總動脈吻合重建、擴大的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。2016年8月3日行手術(shù)治療，取左上腹L型切口，術(shù)中見腫瘤位于胰腺頸部和體部，脾臟缺血表現(xiàn)，脾臟內(nèi)觸及囊性腫塊。打開胃結(jié)腸韌帶顯露出胰腺頸部和體部，沿胰腺上緣解剖出肝總動脈遠端和胃十二指腸動脈，發(fā)現(xiàn)該患腫瘤侵及肝總動脈近側(cè)段、腹腔動脈干遠側(cè)段及脾動脈，由于脾動脈全層侵犯、脾動脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死、脾膿腫形成。找到腸系膜上靜脈，沿其右緣前方斷開胰頸部，將腫瘤及胰體部拉向左側(cè)，解剖出腹腔動脈干近側(cè)段，靠近腹主動脈側(cè)血管夾阻斷腹腔動脈干，另一血管夾阻斷肝總動脈遠側(cè)段，將腫瘤侵犯的部分肝總動脈和腹腔動脈干切斷，再常規(guī)方法切除胰體尾和脾臟。完成胰腺癌切除后進行肝總動脈和腹腔動脈干端端吻合重建，血管縫合采用7-0的Prolen縫線連續(xù)縫合，重建后的動脈血流通暢。術(shù)中給予清掃8、9、10、11及18組淋巴結(jié)。切除的標本送病理檢查。患者手術(shù)時間為300 min，術(shù)中出血量300 ml，未輸入紅細胞，患者安返病房。術(shù)后對癥支持治療。胃腸功能恢復(fù)后逐步進流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及普通飲食。給予低分子肝素鈉抗凝治療，15 d后改口服藥物抗凝。術(shù)后病理結(jié)果：胰腺中低分化腺癌，切緣未累及，切除的肝總動脈、腹腔動脈干及脾動脈低分化腺癌浸潤，所有淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/16）。術(shù)后診斷：①胰腺頸體部中低分化腺癌；②Ⅱ型糖尿病?；颊咝g(shù)后第1天腹腔引流液約100 ml，以后逐漸減少，術(shù)后第16天拔出腹腔引流管，第18天出院。術(shù)后半個月復(fù)查腫瘤標志物，與胰腺癌密切相關(guān)的CA199已降到正常28.1 u/ml，肝功能和其他指標均正常。術(shù)后該患者不接受化療，術(shù)后11個月時CA199升高，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟第6段1.5 cm轉(zhuǎn)移灶，給予全身化療和肝臟腫瘤射頻消融，效果好。目前該患隨訪時間已經(jīng)超過1年，患者一般情況良好。

圖1 腫瘤侵及部分腹腔動脈干、部分肝總動脈及脾動脈，并由于脾動脈全層侵犯、脾動脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成

患者，男性，61歲。因發(fā)現(xiàn)胰管擴張半年、皮膚鞏膜黃染1周為主訴，于2016年8月2日入院?；颊甙肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)胰管擴張，未予進一步檢查和治療。1周前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。患者既往有糖尿病病史半年，血糖以皮下注射降糖藥物控制可。發(fā)病來體重下降約5 kg。查體：一般狀況可，生命體征正常。皮膚鞏膜黃染，右上腹部和劍突下有深壓痛。陽性實驗室檢查指標中，血常規(guī)（血紅蛋白）為107 g/L，肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶為316 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為83 u/L，總膽紅素：140.9為μmol/L，直接膽紅素為102.4 μmol/L），腫瘤標記物和其他指標正常范圍內(nèi)。病毒性肝炎血清標志物陰性?；颊呷朐汉笮薪?jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查并放置鼻膽管引流。CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，腫瘤位于胰頭頸部，大小5.0 cm×4.0 cm，胰腺體尾部胰管擴張。腫瘤侵及約1.5 cm長的脾靜脈，近端脾靜脈擴張（見圖2），腸系膜上動脈根部局部腫瘤累及可能。術(shù)前診斷：①胰腺頭頸部癌；②Ⅱ型糖尿病。擬為患者施行胰十二指腸切除術(shù)，由于腫瘤侵及脾靜脈，但術(shù)前脾臟無淤血腫大表現(xiàn)，血常規(guī)各指標都在正常范圍，擬切除受累段脾靜脈不重建。根據(jù)術(shù)中情況行腸系膜上動脈鞘切除或受累段腸系膜上動脈切除重建，擴大淋巴結(jié)清掃手術(shù)。2016年8月9日行手術(shù)治療，取雙肋緣下切口，術(shù)中探查見腫瘤位于胰腺頭頸部，腫瘤周圍組織侵及廣泛，結(jié)腸中動脈根部軟組織、腸系膜上血管左側(cè)十二指腸水平部系膜和腸壁、脾靜脈有腫瘤侵。清掃結(jié)腸中動脈根部軟組織后，見結(jié)腸中動脈清晰，切開腸系膜上血管左側(cè)血管外的鞘，十二指腸水平部系膜也可順利分離開。找到腸系膜上靜脈，沿其前方向上解剖，發(fā)現(xiàn)脾靜脈匯入門靜脈處有約1.5 cm腫瘤侵犯閉塞，但是脾臟紅潤、無淤血腫大表現(xiàn)。遂決定為患者施行胰十二指腸切除術(shù)，并預(yù)行受累段脾靜脈切除不重建的手術(shù)方式。解剖出腫瘤侵犯處近端的脾靜脈，予以切斷封閉曠置近端的脾靜脈。解剖和切除腫瘤時見腫瘤上極后面侵犯腸系膜上動脈，為達到R0切除目的，在切除標本后行腸系膜上動脈節(jié)段切除，斜形切斷胃左動脈使其管腔內(nèi)徑變大，將遠端胃左動脈結(jié)扎，近端胃左動脈腸從脾動脈后方拉下與腸系膜上動脈端端吻合重建（見圖3），血管縫合采用7-0的Prolen縫線連續(xù)縫合，完成胰腺癌切除和動脈切除重建后，重建的動脈血流通暢。該患進行了除第10組（脾門）和11 d組（脾動脈遠側(cè)）以外的從第5～18組的擴大淋巴結(jié)清掃和切除。切除的標本送病理檢查?；颊呤中g(shù)時間為9 h，術(shù)中出血量800 ml，但由于手術(shù)和麻醉過程平穩(wěn)順利，患者安返病房，未去重癥監(jiān)護室過渡。術(shù)后對癥支持治療。胃腸功能恢復(fù)后逐步進流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及普通飲食。術(shù)后腹水較多且顏色較深，只給予低分子肝素鈉抗凝治療1 d，后一直未用抗凝劑，未有血栓形成。術(shù)后病理結(jié)果：胰腺中低分化腺癌，切緣未累及，切除的腸系膜上動脈、十二指腸壁及結(jié)腸中動脈周圍纖維組織內(nèi)腺癌浸潤，但所有淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/27）。術(shù)后診斷：①胰腺頭頸部中低分化腺癌；②Ⅱ型糖尿病?；颊咝g(shù)后第1天淡血性腹腔引流液約350 ml，術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射抗凝，但術(shù)后第2天血性腹水顏色加深，遂停用低分子肝素鈉，第3天腹腔引流液量多達750 ml，以后逐漸減少，術(shù)后第19天拔出腹腔引流管，第20天復(fù)查CTA見重建的動脈血流通暢（見圖4），第21天出院。出院時每天稀便3～5次，持續(xù)約2個月，以后大便次數(shù)逐漸減少。該患術(shù)后接受吉西他濱化療。術(shù)后4個月時復(fù)查重建的動脈多普勒超聲，重建的腸系膜上動脈流速75.9 cm/s，阻力指數(shù)0.64，滿足小腸的血液供應(yīng)。目前該患隨訪時間＞1年，患者一般情況良好，復(fù)查B超和CT未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖2 胰腺占位性病變，腫瘤位于胰頭頸部，胰腺體尾部胰管擴張。腫瘤侵及約1.5 cm長的脾靜脈，近端脾靜脈擴張

圖3 胃左動脈和腸系膜上動脈吻合重建：斜形切斷胃左動脈使其管腔內(nèi)徑變大，將遠端胃左動脈結(jié)扎，近端胃左動脈腸從脾動脈后方拉下與腸系膜上動脈端端吻合

圖4 術(shù)后20 d復(fù)查CTA，見重建的動脈血流通暢

2 討論

聯(lián)合動脈切除胰腺癌根治的病例中位生存期可達12個月甚至21個月，與行胰腺癌根治術(shù)但未聯(lián)合血管切除組的生存期相當(dāng)[1-2]。動脈侵犯的胰腺癌獲得治愈的唯一機會是保持切緣陰性，動脈切除是一個有效的方法[3]。對腫瘤侵犯腸系膜上動脈或肝動脈者，主張某些高度選擇性病例進行動脈切除重建可取得較好效果[4-5]。有研究表明，即使未達到根治性R0切除，聯(lián)合動脈切除對改善局部晚期胰腺癌的預(yù)后仍有重要作用[6]。

本文1例胰體尾癌和1例胰頭癌分別行聯(lián)合動脈切除重建、擴大淋巴結(jié)清掃的胰腺癌根治術(shù)取得良好的效果，2例術(shù)前檢查和術(shù)中探查均認為腫瘤侵及廣泛，至少應(yīng)屬局部晚期病例，但2例清掃的淋巴結(jié)全部陰性，均未轉(zhuǎn)移（0/16和0/27），且患者隨訪期內(nèi)生存質(zhì)量好，目前均已生存＞1年。表明胰腺癌即使動脈侵犯，并不代表是病理分級上的晚期，可能是由于腫瘤的特殊部位所至，并不是預(yù)后的不良因素。該類淋巴結(jié)陰性病例如不實施手術(shù)治療，不可能最終確定其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而喪失獲得根治的機會。

有研究表明，可利用脾動脈和腸系膜上動脈吻合重建的方式來保證小腸的血液灌注[7]，但脾臟的血供不足是一個必須考慮的問題，脾臟因缺血可能會導(dǎo)致梗死、感染及膿腫形成等嚴重并發(fā)癥。第1例患者因脾動脈的閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成。胃左動脈的離斷不會導(dǎo)致胃的血供嚴重不足。筆者認為，胃左動脈對重建腸系膜上動脈以保證小腸的灌注是一種方便且合理的選擇。第2例患者采用胃左動脈和腸系膜上動脈吻合重建的方式保障小腸的血液供應(yīng)。

參 考 文 獻：

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