譚冠文，趙江瑞，孫抗

（1.信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 信陽 464000；2.信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 信陽 464000）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量受損；屬于妊娠期常見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅威脅到母體健康，還會(huì)大大增加?jì)雰撼赡旰笮难芗膊〉陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。但是目前GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究顯示GDM可能與環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)和遺傳因素相關(guān)，且目前胰島素信號(hào)通路異常所致的胰島素抵抗（insulin resistance，IR）被認(rèn)為是GDM發(fā)病的主要機(jī)制之一[4-6]。此外，炎癥反應(yīng)在生理性IR向GDM發(fā)展的過程中起至關(guān)重要的作用[7]。視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）是一種脂肪細(xì)胞因子，廣泛分布于人體血清、尿液及腦脊液中[8]。研究顯示[8-9]，RBP4可降低胰島素敏感性、加重炎癥反應(yīng)，目前已可作為一種血清學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行心血管疾病的早期篩查及檢測(cè)，但其在妊娠糖尿病中作用并沒有明確系統(tǒng)的研究。蛋白質(zhì)核因子-κB（nuclear factorκB，NF-κB）同樣作為一種炎癥反應(yīng)因子，可參與調(diào)控多種基因的表達(dá)，進(jìn)而影響相關(guān)疾病的病理生理進(jìn)程[10-11]。本研究檢測(cè)妊娠糖尿病患者血清中RBP4、NF-κB、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹血胰島素（fasting insulin，F(xiàn)ins）等指標(biāo)的變化，并分析其與穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估胰島素抵抗（HOMA-IR）之間的相關(guān)性，為妊娠糖尿病的早期診療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)按照2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，即空腹血糖、進(jìn)糖后1 h、進(jìn)糖后2 h的上限分別為5.1、10.0和8.5 mmol/L。所有孕婦均行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥上限值，則診斷為GDM；實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性者為正常（標(biāo)準(zhǔn)）葡萄糖耐量。所有孕婦均單胎首次妊娠。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠前有糖尿病、高血壓及其他內(nèi)外科慢性病病史；合并其他高血壓疾病或內(nèi)分泌代謝性疾病者，如：妊娠高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）及皮質(zhì)醇增多癥等；有服用特殊藥物及影響糖代謝藥物史的患者；有煙酒等不良嗜好者。

1.2 臨床資料

依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2014年12月-2016年12月在本院產(chǎn)科產(chǎn)檢的104例孕婦，同時(shí)依據(jù)其糖耐量檢測(cè)結(jié)果分為妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus group ，GDM）組和妊娠非糖尿病（normal glucose tolerance pregnancy，NGT）組。其中，GDM組共46例。年齡25～28歲，平均（28.92±1.9）歲；孕周20～28周，平均（26.16±1.26）周。NGT組共58例。年齡23～29歲，平均（28.31±2.14）歲；孕周20～28周，平均（26.43±1.51）周。收集并錄入研究對(duì)象的一般臨床資料，以供后續(xù)實(shí)驗(yàn)分析。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案，且所有入選對(duì)象均簽署知情通知書。

1.3 主要試劑

NF-κB活性檢測(cè)試劑盒（購(gòu)自上?；鶢栴D生物科技有限公司），RBP4定量檢測(cè)試劑盒（購(gòu)自美國(guó)R&D公司）。

1.4 ELISA測(cè)定RBP4水平及NF-κB活性

清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集研究對(duì)象外周靜脈血5 ml，離心（2 500 r/min）10 min分離血清，并將血清置入-20℃冰箱中冷凍保存?zhèn)溆?。RBP4水平及NF-κB活性采用ELISA檢測(cè)，依據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作，簡(jiǎn)述如下：待測(cè)樣品及酶標(biāo)板取出后室溫平衡30 min，標(biāo)記后向相應(yīng)微孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測(cè)樣品，溫育30 min后洗板5次；加HRP-標(biāo)記的抗體，溫育30 min后洗板5次；加底物37℃避光孵育15 min顯色；加終止液并用酶標(biāo)儀檢測(cè)各孔在450 nm的光密度值。

1.5 IR評(píng)估

采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FBG水平，采用放射免疫法測(cè)定Fins的水平，而后采用HOMA-IR進(jìn)行IR評(píng)估。計(jì)算公式：HOMA-IR=Fins×FBG/22.5。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料比較

兩組孕婦的一般臨床資料見附表，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：GDM組與NGT組孕婦在年齡、孕期、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及收縮壓（systolic blood pressure，SBP）等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見附表。

附表 兩組一般臨床資料 （±s）

附表 兩組一般臨床資料 （±s）

組別 年齡/歲 妊娠/周 BMI/（kg/m2） SBP/mmHg DBP/mmHg NGT 28.31±2.14 26.43±1.51 21.92±2.11 128.7±9.62 79.77±9.01 GDM 28.92±1.9 26.16±1.26 23.18±2.63 132.43±10.2 81.32±7.68 t值 0.385 0.236 0.431 0.514 0.352 P值 0.891 0.934 0.692 0.418 0.904

2.2 兩組血清糖代謝情況及HOMA-IR值比較

GDM組患者血清中FBG的含量（6.92±1.02）mmol/L高于NGT組（4.20±0.55）mmol/L（t=2.789，P=0.007）；而GDM組和NGT組孕婦血清中Fins的含量分別為（11.98±1.67）和（10.89±1.58）mIU/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.562，P=0.389）；此外GDM組患者的HOMA-IR值（3.74±0.96）高于NGT組的（2.04±0.23）（t=2.104，P=0.012），呈明顯的胰島素抵抗。

2.3 血清中RBP4的水平及其與HOMA-IR的相關(guān)性分析

GDM組患者血清中RBP4的水平（70.08±6.39）mg/L高于NGT組（47.31±9.07）mg/L，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.904，P=0.002）。經(jīng)Pearson等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)RBP4的水平與HOMA-IR值之間無相關(guān)（r=0.268，P=0.376）。

2.4 血清中NF-κB的活性及其與HOMA-IR的相關(guān)性分析

GDM組患者血清中NF-κB的活性（3.73±0.92）ng/ml高于NGT組（1.05±0.17）ng/ml，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.272，P=0.001）。經(jīng)Pearson等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)NF-κB的活性與HOMA-IR值之間呈正相關(guān)（r=0.755，P=0.003）。

2.5 血清中RBP4水平和NF-κB活性之間的相關(guān)性分析

GDM患者血清中RBP4水平和NF-κB活性之間呈正相關(guān)（r=0.752，P=0.003）。

3 討論

研究顯示，孕婦激素水平發(fā)生變化，特別是促進(jìn)脂肪分解的激素水平增加，可導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子的分泌、糖代謝及脂質(zhì)代謝的異常，并出現(xiàn)胰島素抵抗[6，12-13]。本研究對(duì)所有納入孕婦的血清糖代謝水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示GDM組血清中FBG的含量升高；而兩組研究對(duì)象血清中Fins的含量無差異；此外GDM組的HOMA-IR值高于NGT組，出現(xiàn)胰島素抵抗。本結(jié)果與早期的研究具有一致性。

胰島素抵抗的發(fā)生，不僅涉及到體內(nèi)糖代謝異常，也涉及到脂質(zhì)代謝的異常。RBP4是一種核受體輔助因子，可影響視黃酸受體及視黃醇受體所調(diào)節(jié)的基因表達(dá)過程，并導(dǎo)致脂質(zhì)的異常代謝[14-15]。近年來，許多學(xué)者對(duì)RBP4在妊娠糖尿病中的作用進(jìn)行大量研究，所得結(jié)果卻不盡相同。DU等[16]對(duì)76例中國(guó)婦女進(jìn)行的相關(guān)研究顯示RBP4在GDM患者血清中的表達(dá)水平升高，且與TG和HDL的表達(dá)具有相關(guān)性，可影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝過程。KHOVIDHUNKIT等[17]對(duì)泰國(guó)婦女進(jìn)行的研究則顯示RBP4在妊娠糖尿病患者及正常孕婦血清中的表達(dá)水平并無差異。造成不一致結(jié)果的原因可能是樣本量或是種族、地區(qū)的差異。本研究通過對(duì)46例妊娠糖尿病患者和58例妊娠非糖尿病孕婦的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者血清中RBP4的水平升高。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)RBP4的水平與HOMA-IR值之間無相關(guān)。由此可認(rèn)為，RBP4水平的升高對(duì)判斷妊娠糖尿病具有重要的參考意義，但血清RBP4水平與胰島素抵抗之間無關(guān)。

此外，本研究還檢測(cè)NF-κB在妊娠糖尿病中的可能作用，結(jié)果顯示，GDM組血清中NF-κB的活性高于NGT組。NF-κB作為信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑的樞紐，一旦激活即可通過相應(yīng)的正反饋機(jī)制，加速炎癥反應(yīng)的發(fā)生[18]；而持續(xù)的炎癥反應(yīng)正是妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制之一。故血清中NF-κB活性的升高可作為診斷妊娠糖尿病的生物標(biāo)志物。早期有研究認(rèn)為，炎癥因子可通過激活JNK通路或NF-κB通路引起胰島素抵抗[19-20]，本研究經(jīng)Pearson等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)NF-κB的活性與HOMA-IR值之間呈正相關(guān)。本結(jié)果從側(cè)面證實(shí)NF-κB參與調(diào)控妊娠糖尿病胰島素抵抗的發(fā)生，在妊娠糖尿病發(fā)病中起著的重要作用；但是NF-κB信號(hào)通路的異常在妊娠糖尿病中的具體作用及相關(guān)作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入的研究。此外，研究結(jié)果還顯示，GDM患者血清中RBP4水平和NF-κB活性之間呈正相關(guān)，說明兩者之間可能存在某種形式的協(xié)同作用，可共同作為妊娠糖尿病的診斷指標(biāo)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病組患者血清中RBP4、NF-κB、FBG及HOMA-IR等指標(biāo)的表達(dá)水平均呈升高趨勢(shì)，且NF-κB的活性與HOMA-IR呈正相關(guān)，可能參與影響妊娠糖尿病患者胰島素抵抗的發(fā)生；此外，RBP4與NF-κB的水平呈正相關(guān)，兩者可協(xié)同作為今后妊娠糖尿病診斷的重要參考指標(biāo)，并有望為其治療提供潛在的靶點(diǎn)。

[1] DUGAS C, PERRON J, KEARNEY M, et al. Postnatal prevention of childhood obesity in offspring prenatally exposed to gestational diabetes mellitus:where are we now[J]. Obes Facts, 2017,10(4):396-406.

[2] POULAKOS P, MINTZIORI G, TSIROU E, et al. Comments on gestational diabetes mellitus: from pathophysiology to clinical practice[J]. Hormones (Athens), 2015, 14(3): 335-344.

[3] GUILLéN M A, HERRANZ L, BARQUIEL B, et al. Influence of gestational diabetes mellitus on neonatal weight outcome in twin pregnancies[J]. Diabet Med, 2014, 31(12): 1651-1656.

[4] CHASAN-TABER L. Life style interventions to reduce risk of diabetes among women with prior gestational diabetes mellitus[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015, 29(1): 110-122.

[5] BENTLEY-LEWIS R, DAWSON D L, WENGER J B, et al.Placental histomorphometry in gestational diabetes mellitus: the relationship between subsequent type 2 diabetes mellitus and race/ethnicity[J]. Am J Clin Pathol, 2014, 141(4): 587-592.

[6] KUSUNOKI Y, KATSUNO T, NAKAE R, et al. Insulin resistance and β-cell function influence postprandial blood glucose levels in Japanese patients with gestational diabetes mellitus[J].Gynecol Endocrinol, 2015, 31(12): 929-933.

[7] PANTHAM P, AYE I L, POWELL T L. Inflammation in maternal obesity and gestational diabetes mellitus[J]. Placenta, 2015, 36(7):709-715.

[8] PARK S E, LEE N S, PARK J W, et al. Association of urinary RBP4 with insulin resistance, inflammation, and microalbuminuria[J].Eur J Endocrinol, 2014, 171(4): 443-449.

[9] ZABETIAN-TARGHI F, MAHMOUDI M J, REZAEI N, et al. Retinol binding protein 4 in relation to diet, inflammation,immunity, and cardiovascular diseases[J]. Adv Nutr, 2015, 6(6):748-762.

[10] YUAN Y L, LIN B Q, ZHANG C F, et al. Timosaponin B-II ameliorates palmitate-induced insulin resistance and inflammation via IRS-1/PI3K/Akt and IKK/NF-κB pathways[J]. Am J Chin Med, 2016, 44(4): 755-769.

[11] KE B, ZHAO Z, YE X, et al. Inactivation of NF-κB p65 (RelA)in liver improves insulin sensitivity and inhibits cAMP/PKA pathway[J]. Diabetes, 2015, 64(10): 3355-3362.

[12] FEI B B, LING L, HUA C, et al. Effects of soybean oligosaccharides on antioxidant enzyme activities and insulin resistance in pregnant women with gestational diabetes mellitus[J]. Food Chem, 2014(158): 429-432.

[13] LI D D, SU D Y, XUE L, et al. Relationship between a lipoprotein lipase gene polymorphism in placental tissue and insulin resistance in patients with gestational diabetes mellitus[J]. Genet Mol Res, 2015, 14(3): 7751-7758.

[14] KOTNIK P, FISCHER-POSOVSZKY P, WABITSCH M. RBP4:a controversial adipokine[J]. Eur J Endocrinol, 2011, 165(5): 703-711.

[15] ZABETIAN-TARGHI F, MAHMOUDI M J, REZAEI N, et al. Retinol binding protein 4 in relation to diet, inflammation,immunity, and cardiovascular diseases[J]. Adv Nutr, 2015, 6(6):748-762.

[16] DU M, WANG B, LIANG Z, et al. The Relationship between retinol-binding protein 4 concentrations and gestational diabetes mellitus in Chinese women[J]. Gynecol Obstet Invest, 2016,81(2): 174-180.

[17] KHOVIDHUNKIT W, PRUKSAKORN P, PLENGPANICH W,et al. Retinol-binding protein 4 is not associated with insulin resistance in pregnancy[J]. Metabolism, 2012, 61(1): 65-69.

[18] ZHANG H, SUN S C. NF-κB in inflammation and renal diseases[J]. Cell Biosci, 2015(5): 63.

[19] PRIYANKA A, SINDHU G, SHYNI G L, et al. Bilobalide abates inflammation, insulin resistance and secretion of angiogenic factors induced by hypoxia in 3T3-L1 adipocytes by controlling NF-κB and JNK activation[J]. Int Immunopharmacol, 2017(42):209-217.

[20] CYPHERT T J, MORRIS R T, HOUSE L M, et al. NF-κB-dependent airway inflammation triggers systemic insulin resistance[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2015,309(9): R1144-1152.