姚德勝

目前臨床建立氣腹方式有兩種：經(jīng)后腹膜腔與經(jīng)腹腔，臨床需根據(jù)患者手術(shù)部位、病灶情況、體質(zhì)等選擇合適的入路方式[1]。因CO2氣腹對機(jī)體心血管、通氣功能均有一定影響，因此，不同的入路方式在一定程度上影響術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)改變，繼而影響術(shù)后療效[2]。本研究比較了經(jīng)腹腔入路與經(jīng)后腹腔入路對機(jī)體的影響，旨在為臨床有關(guān)腹腔鏡入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年8月～2017年4月在醫(yī)院擇期行腹腔鏡經(jīng)腹腔入路術(shù)及經(jīng)后腹腔入路術(shù)94例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行泌尿外科手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)＜Ⅳ級(jí)；（2）BMI＜30 kg/m2，年齡＞18 歲，符合腹腔鏡術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病，影響呼吸功能；（2）既往開腹手術(shù)史，建立氣腹時(shí)間＜60 min；（3）術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（4）術(shù)后病理顯示癌癥病變，并行二次手術(shù)；（5）合并心腦血管疾病，影響血流動(dòng)力學(xué)觀察者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。腹腔組38例，男22 例，女 16 例，年齡 25～67（46.3±9.5）歲；疾病類型：腎上腺切除12例，腎囊腫去頂減壓9例，輸尿管切開取石10例，輸尿管全長+膀胱袖狀切除術(shù)7例。后腹腔組56例，男31例，女25例，年齡21～68（43.5±8.7）歲；疾病類型按上述依次分別為16例、14例、16例、10例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用靜吸復(fù)合麻醉、經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣，氧流量為2 L/min，術(shù)中吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，必要時(shí)追加芬太尼。呼吸模式設(shè)為容量控制模式，呼吸頻率12次/min，呼吸比為1∶2。后腹腔組采用側(cè)臥位，腰部彎起，第12肋尖前下方作一切口，食指分離腹膜后間隙，置入自制水囊，充入生理鹽水500～800ml，保留3min后撤出，置入Trocar充氣，保持CO2充氣壓力維持在1.82 kPa。腹腔組取健側(cè)臥位，經(jīng)腹部臍旁偏患側(cè)1～5 cm切開皮膚，Veress針穿刺建立氣腹，保持CO2充氣壓力維持在1.82 kPa。

1.3 觀察指標(biāo) （1）以T0表示建立氣腹前，T1-T3分別表示氣腹 10 min、20 min、30 min，T4 表示解除氣腹后，分別記錄4個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的收縮壓、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（EtPCO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（2）于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d，檢測患者體溫、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、血糖、皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 建立氣腹后，兩組收縮壓及EtPCO2較建立氣腹前均呈現(xiàn)先升后降趨勢（P＜ 0.05），但 MAP、SpO2無顯著性差異（P＞0.05）；在T1時(shí)間點(diǎn)，后腹腔組收縮壓、EtPCO2顯著低于腹腔組；在T3時(shí)間點(diǎn)，HR顯著高于腹腔組，EtPCO2顯著低于腹腔組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)畢時(shí)體溫、CRP、IL-6 無顯著變化（P＞ 0.05），但血糖、皮質(zhì)醇較術(shù)前顯著升高；術(shù)后2 d時(shí)，兩組CRP、IL-6顯著升高（P＜0.05）；術(shù)畢時(shí)，后腹腔組血糖、皮質(zhì)醇顯著低于腹腔組；術(shù)后2 d，后腹腔組CRP、IL-6顯著低于腹腔組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

經(jīng)腹腔入路組與經(jīng)后腹膜腔入路是腹腔鏡腹部手術(shù)的兩種入路方式，不少研究認(rèn)為，不同的腹腔鏡入路方式對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)存在一定影響[3-4]。林晨等[5]對12頭試驗(yàn)豬進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路解剖豬主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，較腹腔入路手術(shù)效果好，術(shù)后恢復(fù)快。隨著腹腔鏡術(shù)日益成熟，針對我國國人體型特點(diǎn)，多數(shù)泌尿外科醫(yī)師選擇以腹膜后入路為主的腹腔鏡技術(shù)來完成相關(guān)手術(shù)[6]。腹膜后間隙是指后腹膜壁層與腹后壁腹橫筋膜之間的一個(gè)三維間隙，位于其內(nèi)的臟器及組織表面沒有完整的漿膜覆蓋，操作較為困難。GAUR[7]首次通過球囊擴(kuò)張術(shù)建立腹膜后手術(shù)空間，促使后腹腔鏡術(shù)得以快速發(fā)展。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，建立氣腹前后，兩組收縮壓及EtPCO2呈先升后降趨勢，但兩組MAP、SPO2無顯著變化。分析原因，因腹腔鏡需建立氣腹壓，機(jī)體吸收部分CO2后引起血管收縮，出現(xiàn)收縮壓升高，且患者因手術(shù)刺激，其呼吸功能由呼吸機(jī)提供，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加，肺功能殘氣量逐漸下降，故EtPCO2呈升高趨勢，后隨著減少氣腹逐步恢復(fù)正常。但后腹腔組患者T1、T3時(shí)間點(diǎn)，其收縮壓、EtPCO2顯著低于腹腔組，HR顯著高于腹腔組，表明經(jīng)后腹腔入路方式在一定程度上可減輕氣腹對機(jī)體的呼吸、血液循環(huán)的影響。此外，本研究還顯示，兩組術(shù)畢時(shí)體溫、CRP、IL-6無顯著變化，但血糖、皮質(zhì)醇較術(shù)前顯著升高，且術(shù)后2 d兩組CRP、IL-6顯著升高，這與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，對機(jī)體體溫、CRP、IL-6的影響小，僅血糖、皮質(zhì)醇等受激素、神經(jīng)分泌影響，呈現(xiàn)一定波動(dòng)，但后腹腔組血糖、皮質(zhì)醇及炎性因子波動(dòng)明顯低于腹腔組，表明經(jīng)后腹腔入路對機(jī)體的應(yīng)激刺激低于經(jīng)腹腔入路。

總結(jié)本組手術(shù)體會(huì)，認(rèn)為后腹腔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）更符合泌尿外科解剖特點(diǎn)，由腰部進(jìn)入后腹腔，可直接、迅速觸及手術(shù)區(qū)域，且該區(qū)域無重要神經(jīng)、血管，手術(shù)視野清晰；（2）充分暴露腎臟生理解剖，且手術(shù)空間相對較大，為手術(shù)醫(yī)師提供良好的手術(shù)環(huán)境；（3）分離組織較少，對手術(shù)部位周圍組織損傷較小，有效避免術(shù)后感染、腸粘連等。

總之，與經(jīng)腹腔入路術(shù)式比較，經(jīng)后腹腔入路術(shù)式對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可避免不必要損傷，應(yīng)激刺激小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳光,何金參,詹誼,等.經(jīng)腹膜后入路與經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的療效[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21（2）:149-151.

[2]梅紅兵,廖新惠,王風(fēng),等.經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術(shù)的療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4（3）:135-139.

[3]何雪芹,吳紅存.經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎切除的手術(shù)配合[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42（1）:123-124.

[4]蔡林,周利群.腹腔鏡上尿路手術(shù)入路選擇:經(jīng)腹腔還是腹膜后?[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18（2）:187.

[5]林晨,田磊,郭明金,等.豬主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)經(jīng)腹腔入路與腹膜外入路的效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12（4）:330-332.

[6]蒲小勇,徐戰(zhàn)平,劉久敏,等.兩種入路腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療RENAL評分≥7的腎腫瘤的比較研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,23（12）:1818-1821.

[7]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device[J].Journal of Urology,1992,148（4）:1137.