王春艷

急性心肌梗死（AMI）患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療時，既往多側(cè)重于降低進門（醫(yī)院門）至球囊擴張（D-to-B）時間，即自患者入PC急診大門-球囊擴張時間，通過院內(nèi)一系列管理方式的改進，如品管圈、綠色通道等，盡可能縮短D-to-B時間，以最大限度縮短再灌注時間，挽救缺血心肌，但缺乏對院外流程的干預。最早美歐等國報道，通過建立胸痛中心（CPC）可有效縮短D-to-B時間，繼而大大縮短再灌注時間，并對STEMI患者預后產(chǎn)生顯著改善作用[1]。筆者醫(yī)院在建立CPC時，嚴格參照各類標準流程圖、權(quán)威指南及管理制度，確保院外與院內(nèi)急救無縫銜接，并依據(jù)急診科室特點，在實際應用中給予持續(xù)完善。自建立CPC以來，CPC相關(guān)流程及規(guī)章制度均得到充分貫徹與不斷改進?，F(xiàn)以建立CPC的時間暴露分組，分析急診PCI術(shù)介入時間延遲對AMI患者預后的影響及CPC改善PCI介入時間延遲的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用回顧性研究方式，以時間節(jié)點（2016年8月）暴露分組，將2015年9月～2016年7月收治的89例急診PCI患者納入A組，2016年8月～2017年5月收治的144例納入B組。A組中，男49例，女40例；首次醫(yī)療接觸時平均收縮壓（SBP）為（125.37±14.26）mmHg，舒張壓（DBP）為（70.97±11.45）mmHg；單支血管病變52例，雙支病變31例，病變數(shù)≥3支6例；梗死相關(guān)血管TIMI分級0～2級6例，TIMI 3級83例；廣泛前壁心肌梗死49例，前壁間心肌梗死21例，下壁心肌梗死19例；發(fā)生心源性休克5例；合并高血壓63例，糖尿病29例，高膽固醇血癥41例。B組中，男78例，女66例，首次醫(yī)療接觸時平均 SBP（126.01±14.17）mmHg，DBP（71.25±11.33）mmHg，單支血管病變84例，雙支病變56例，病變數(shù)≥3支 4例，TIMI分級 0～2級 9例，TIMI 3級135例，廣泛前壁心肌梗死67例，前壁間心肌梗死40例，下壁心肌梗死37例，心源性休克9例，合并高血壓100例，糖尿病54例，高膽固醇血癥67例。兩組上述臨床資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合AMI診斷要求[2]；家屬或患者能準確配合臨床問診，包括發(fā)病過程、時間等；患者及家屬均自愿簽署PCI治療同意書；自愿配合術(shù)后隨訪，且隨訪時長≥6個月（隨訪終點為死亡）。

排除標準：外院溶栓治療后轉(zhuǎn)運至醫(yī)院行補救PCI患者；意識喪失或無家屬陪伴不能完成臨床相關(guān)問診；入院前1 w內(nèi)有活動性出血現(xiàn)象；肝腎功能障礙及重度貧血患者；介入治療時間存爭議患者（如發(fā)病時間超過24 h、病情不穩(wěn)定需延遲介入治療患者）。

1.3 PCI方法 兩組均參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2012）》進行臨床救治[2-3]。

1.4 觀察指標 所有患者出院后進行為期6個月的電話、微信或門診復查隨訪，隨訪終點事件為死亡或失聯(lián)。（1）預后指標：采用心臟彩超檢測患者PCI術(shù)后左室射血分值（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），并統(tǒng)計患者住院時間及住院費用。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者PCI術(shù)后住院期及出院后6個月內(nèi)不良心血管事件（MACE）、出血性并發(fā)癥（腦出血、消化道出血等）、機械性并發(fā)癥（心臟破裂、室間隔穿孔等）的發(fā)生情況。（3）延遲因素：向患者本人或家屬、或接診醫(yī)護人員等進行調(diào)查，如有必要可通過調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控，明確患者發(fā)病-首次醫(yī)療接觸時間（S0-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸-進門時間（FMC-to-D）、進門（急診室大門）-球囊擴張時間（D-to-B）、進門-導管室時間（D-to-C）、導管室-球囊擴張時間（C-to-B）及總?cè)毖獣r間（發(fā)病至球囊擴張時間），對比兩組在上述環(huán)節(jié)所耗時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組預后指標比較 PCI術(shù)后，B組LVEF高于A組，LVEDd低于A組，住院時間和住院費用均顯著低于 A組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組預后指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于 A 組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組MACE和并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組就診各流程時間比較 兩組FMC-to-D流程和C-to-B流程所耗時間無顯著差異（P＞0.05），但B組S0-to-FMC、D-to-B和D-to-C時間均短于A組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組就診各流程時間比較（min）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，較A組而言，B組預后更佳，表明CPC的建立對急診AMI患者預后具重要價值，與文獻報道結(jié)果一致[4]。且B組S0-to-FMC、D-to-B、D-to-C時間均較A組縮短，提示醫(yī)院2016年8月建立CPC并秉承持續(xù)改進理念后，顯著縮短了患者自急診門-球囊擴張時間，減少心肌總?cè)毖獣r間，從而改善患者預后，與王琦等[5]的報道一致。究其原因，既往AMI患者接診時，隨車醫(yī)師僅能依據(jù)其?？浦笖?shù)給予常規(guī)救治，或以拍照等手段將患者當前生命體征指標傳送至醫(yī)院通訊群，院內(nèi)醫(yī)師主要通過手持接收器接收患者心電信息，或手機、平板電腦等終端接收。不僅傳輸效率低，且接收的心電信息難以達到診斷要求；郵件接收則有更多的中間環(huán)節(jié)，亦不利于快速診斷；尤其是部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其心電圖表現(xiàn)不具典型特征，而以動態(tài)變化表達，單次傳輸?shù)男碾娦畔O易造成誤診。因此，既往對患者診斷及針對性搶救行為均需入院后進行，因此，直接延遲了D-to-B時間。而院前12導聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)則是基于動態(tài)心電圖采集原理，通過終端將所采集的患者實時心電信息通過無線傳輸至監(jiān)視器，使院內(nèi)接診專家依據(jù)監(jiān)視器對患者心電信息進行實時分析，并依據(jù)心電信息給予遠程診斷及搶救指導，如STEMI患者便可在院前生命體征支持基礎(chǔ)上，給予抗栓治療，也縮短了心肌缺血時間；對其他類型患者，如NTEMI、UA患者，則可在患者未到醫(yī)院前，即可迅速采集患者疾病相關(guān)信息，提前啟動導管室團隊，做好PCI相關(guān)準備工作，也縮短D-to-B時間。董海等[6]的報道也認為，院前12導聯(lián)心電圖實時傳輸系統(tǒng)對縮短D-to-B時間具重要意義。

同時，既往患者入院后均需由急診或心內(nèi)科接診/會診，并對治療方案確認后，才送入導管室開展PCI。此環(huán)節(jié)較院前急救系統(tǒng)更復雜，涉及多個科室工作環(huán)節(jié)，增加引起再灌注時間延遲的不確定因素。而隨著院前12導聯(lián)心電圖實時傳輸系統(tǒng)的應用，患者的診斷可在院前完成，入院后無需于急診再進行心電圖等相關(guān)檢查。因此，醫(yī)院優(yōu)化急診流程，建立急診繞行制度，將患者繞過急診直接送入導管室，省去D-to-C流程，縮短了D-to-B時間。金德奎等[7]在其研究中，通過對CPC模式下繞行急診方式的針對性研究，亦認為基于CPC模式下的該方案，對直接PCI的STEMI患者預后有積極影響。

綜上所述，D-to-B時間與患者預后密切相關(guān)，隨著CPC的設立及日漸完善，通過對院前急救系統(tǒng)的干預，能達到縮短D-to-B時間的目的，從而縮短AMI患者心肌缺血時間，改善預后，且可降低醫(yī)療費用。

【參考文獻】

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[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2012（簡本）[J].中華心血管病雜志,2012,40（4）:271-277.

[4]張金霞,張妮,向定成,等.胸痛中心建設對行PPCI術(shù)的STEMI患者再灌注時間及院內(nèi)近期預后的影響[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2015,10（9）:33-35.

[5]王琦,李虎,歐東波,等.胸痛中心急救護理流程的建立及在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].安徽醫(yī)藥,2017,21（6）:1144-1147.

[6]董海,荊全民,徐凱,等.胸痛中心的成立對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志,2016,41（6）:452-455.

[7]金德奎,於四軍,韓瑋,等.胸痛中心模式下繞行急診科對行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2016,11（4）:357-360.