黎 峰，禤錦峰，龔 超

隨著腹腔鏡技術(shù)、脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃理念的發(fā)展，腹腔鏡下保留脾的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃（LSPL）開始應(yīng)用，受到相關(guān)醫(yī)師的關(guān)注[1]。脾門位置相對深，且其與胰尾間的解剖關(guān)系較復(fù)雜，與脾相關(guān)的血管、淋巴管較多，這些因素導(dǎo)致脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃難度大，對術(shù)者技術(shù)要求高[2]。目前LSPL仍處于探討階段，關(guān)于其入路方式多綜述分析[3-4]，少有臨床對照報道。為此，本研究通過回顧性分析左側(cè)與右側(cè)入路行LSPL的療效，為該術(shù)式最佳入路方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例來源于2012年1月～2017年5月在醫(yī)院行LSPL的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理活檢證實(shí)為胃腺癌；（2）術(shù)前經(jīng)腹部CT等影像學(xué)確診為胃上部癌；（3）術(shù)前相關(guān)檢查均符合腹腔鏡手術(shù)指征，知情并簽署手術(shù)同意書；（4）術(shù)前相關(guān)檢查顯示腫瘤對附近臟器未浸潤、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無腹主動脈附近淋巴結(jié)明顯腫大者；（5）術(shù)后均進(jìn)行至少6個月的隨訪，相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史；（2）脾門淋巴結(jié)腫大明顯或成團(tuán)者。最終入選患者40例，根據(jù)不同入路方式分組，其中選擇左側(cè)入路18例為觀察組，選擇右側(cè)入路22例為對照組。比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 均行氣管插管全麻，均選擇5孔法：分別從臍下緣、左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入10 mm Trocar和12 mm Trocar作為觀察孔和主操作孔，另分別于左鎖骨中線平臍上2 cm、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm Trocar作為副操作孔。先行根治術(shù)，術(shù)者、助手分別站在患者左側(cè)、右側(cè)，在患者雙腿間放置扶鏡手。根治性全胃切除后，開始清掃脾門淋巴結(jié)。觀察組：左側(cè)入路行脾門淋巴結(jié)清掃，先清掃脾下極區(qū)淋巴結(jié)，即順著橫結(jié)腸上緣將大網(wǎng)膜往左分離到結(jié)腸脾曲，由胰尾入胰腺后間隙，顯露脾下葉血管，對胃網(wǎng)膜做血管裸化且在根部將其離斷，為脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃起點(diǎn)，往脾門方向離斷1～2支胃短血管；接著清掃脾動脈干區(qū)淋巴結(jié)，即順著脾動脈表面之解剖間隙，往脾門方向裸化脾動脈干至脾葉動脈分支，貼著脾動脈干對胃后血管裸化且于根部離斷，對第11 d組淋巴結(jié)清掃；最后清掃脾上極區(qū)淋巴結(jié)，即將脾葉動脈分支設(shè)為起點(diǎn)，貼著脾動脈終末支、脾靜脈表面解剖間隙裸化脾上極區(qū)各血管分支，同時對胃短血管裸化且在根部對其離斷。

對照組：選擇右側(cè)入路行脾門淋巴結(jié)清掃，先順著胃大彎血管弓外4～5 cm往脾門向分離大網(wǎng)膜，對網(wǎng)膜左血管離斷，脾胃韌帶展開后，順著脾表面將胃短血管離斷，清掃第4sa組淋巴結(jié)。將胰腺上緣脾動脈作為清掃始點(diǎn)，貼著脾動脈干清掃第11 d組淋巴結(jié)，且往脾門向推進(jìn)，將第10組淋巴結(jié)清掃干凈。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組腹腔鏡手術(shù)時間、脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量、脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后6個月統(tǒng)計兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)后6個月采用胃癌生活質(zhì)量問卷（QLQ-WTO22）評價患者生活質(zhì)量[5]，包括吞咽困難、身體外觀等9大維度，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間等指標(biāo) 觀察組腹腔鏡手術(shù)時間、脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃時間均明顯短于對照組，脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，為術(shù)中脾臟包膜撕裂，對其給予脾切除處理；對照組術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 近期預(yù)后 術(shù)后6個月均獲訪，兩組均無腫瘤局部復(fù)發(fā)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。

2.4 生活質(zhì)量 術(shù)后6個月，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

進(jìn)展期胃癌以胃癌D2根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中通常需清掃淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)清掃徹底與否直接與患者預(yù)后掛鉤[6]。脾門區(qū)淋巴結(jié)為第2站淋巴結(jié)之一（NO.10），相關(guān)規(guī)約[7]提出，胃上部癌行D2根治術(shù)中，需將第2站淋巴結(jié)全部清掃。近年相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，胃上部癌患病率不斷增多，其占胃癌比例有所上升。而胃上部癌臨床確診時多處于進(jìn)展期，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對差。為此重視胃上部癌處理，特別是脾門淋巴結(jié)清掃具有十分重要的意義。

表3 兩組術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較

丁波等[9]通過對照研究表明，D2根治術(shù)中保留脾臟之脾門淋巴結(jié)清掃安全可行。受脾門位置、解剖結(jié)構(gòu)等影響，雖然腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，但LSPL操作難度仍較大。在保留胰脾基礎(chǔ)上行脾門淋巴結(jié)清掃，除了需要術(shù)者技術(shù)高超外，還需選擇合理的入路方式以保證淋巴結(jié)徹底清掃。目前腹腔鏡下脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃入路方式包括右側(cè)入路、左側(cè)入路、胰后入路、內(nèi)側(cè)入路方式，各有優(yōu)劣。Hyung等[10]第一次報道腹腔鏡下右側(cè)入路脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃近期療效較好。右側(cè)入路時術(shù)者站在患者右側(cè)，操作方便，步驟較簡單，但其可能難以清掃脾門血管后方淋巴結(jié)，增加脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃不徹底風(fēng)險。黃昌明等[11]認(rèn)為，脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃選擇左側(cè)入路，包括三步即黃氏三步法[12]，手術(shù)操作較為規(guī)范，經(jīng)由特定牽拉可更好地顯露術(shù)野，且術(shù)者與助手配合可減小手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示，相比右側(cè)入路，左側(cè)入路組腹腔鏡手術(shù)及脾門淋巴結(jié)清掃時間均顯著縮短，脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著增多。分析其原因：左側(cè)入路術(shù)者與助手配合，可為手術(shù)操作創(chuàng)造充足的空間及開闊的術(shù)野，且可縮短學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)而手術(shù)時間短，且分步操作（從脾葉動脈往脾動脈向?qū)Φ?1組、第11 d組淋巴結(jié)清掃）除了節(jié)省脾門淋巴結(jié)清掃時間外，還能保證脾門區(qū)淋巴結(jié)同切除的腫瘤一并切除，滿足整塊切除原則，進(jìn)而淋巴結(jié)清掃數(shù)目多。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)入路與右側(cè)入路在并發(fā)癥、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及近期預(yù)后、生活質(zhì)量方面比較無顯著差異，與相關(guān)系統(tǒng)報道結(jié)果不一致[3]。這可能與本研究樣本例數(shù)少有關(guān)。由于本研究為回顧性分析，受時間限制，未對不同入路方式遠(yuǎn)期療效比較，有待日后通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，相比右側(cè)入路，腹腔鏡下左側(cè)入路脾門區(qū)清掃淋巴結(jié)具有手術(shù)時間短、脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目多的特點(diǎn)。但目前腹腔鏡下脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃尚處于探索階段，關(guān)于不同入路方式效果缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待日后進(jìn)一步研究支持。

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