金 靜，蔣 靜，劉 洋，施 勇，盛 勇，但 剛

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）作為心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素之一，是一類嚴(yán)重危害老年人群身體健康的年齡相關(guān)性疾病[1-2]。心衰是幾乎所有心血管疾病終末期發(fā)展的最后通路，而確診心衰的患者病死率已經(jīng)不亞于癌癥。早期發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)化管理是心力衰竭治療的最佳選擇。因此，早期關(guān)注無(wú)心衰癥狀的ASCVD老年患者的心臟功能狀況十分重要。本研究檢測(cè)了臨床診斷心功能基本正常的ASCVD老年患者的血漿hs-CRP和BNP水平，并與老年健康人群比較，探討針對(duì)臨床心功能基本正常的ASCVD老年患者進(jìn)行早期CRP和BNP監(jiān)測(cè)的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年5月～2017年5月筆者醫(yī)院老年醫(yī)療科住院部或門診收治的86例ASCVD老年患者為觀察組，另以同期在醫(yī)院體檢中心體檢的健康老年人88例為對(duì)照組。觀察組中，男性 65 例，女性 21 例，平均年齡（74.5±12.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.7±5.4）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：陳舊性心肌梗死24例，穩(wěn)定型心絞痛26例，缺血性腦卒中[含短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）]19例，外周動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病17例。對(duì)照組中，男性70例，女性 18 例，平均年齡（73.5±10.5）歲，BMI為（24.2±4.7）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病史及相關(guān)檢查符合ASCVD診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心臟功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)患細(xì)菌性感染疾病及其他明顯炎癥狀態(tài)；合并貧血、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎臟功能不全；心電圖提示有心房纖顫或頻發(fā)心律失常；惡性腫瘤患者、有內(nèi)分泌功能的良性腫瘤及接受抗腫瘤治療者；慢性肺部疾??；嚴(yán)重肥胖（BMI≥32 kg/m2）；存在已知可能影響血漿BNP、CRP水平的其他因素或疾病。

觀察組符合全部納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組排除以上及其他慢性疾病，體檢結(jié)論為健康者。觀察組ASCVD亞組按照急性冠脈綜合征，心肌梗死，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛，冠脈或其他血管重建術(shù)后，動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA,動(dòng)脈粥樣硬化硬化源性周圍動(dòng)脈疾病分組。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 研究對(duì)象入組時(shí)，抽取空腹靜脈血3 ml，分離血漿，采用Beckman Coulter AU5800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定hs-CRP水平，采用Siemens ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測(cè)定BNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿hs-CRP和BNP水平比較 觀察組hs-CRP和BNP水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血槳hs -CRP和BNP水平比較

2.2 不同疾病患者血漿hs-CRP和BNP水平比較

根據(jù)觀察組患者的基礎(chǔ)疾病情況，將患者進(jìn)一步分為陳舊性心肌梗死組、穩(wěn)定型心絞痛組、缺血性腦卒中組、外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病組，各組間hs-CRP及BNP水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，ASCVD已成為我國(guó)老年人群的常見病及多發(fā)病[3]。ASCVD的病理生理機(jī)制使其與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，成為心衰的重要危險(xiǎn)因素之一[2]。心衰是幾乎所有心血管疾病發(fā)生發(fā)展的最后通路，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且病死率極高。Roger等[4]的研究顯示，確診心衰的患者，5年病死率達(dá)50%。因此，針對(duì)ASCVD老年人群心臟功能下降的早發(fā)現(xiàn)、早治療是首選策略。

心衰主要依據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷。其中臨床診斷依靠醫(yī)生對(duì)患者的問診和體檢、6min步行實(shí)驗(yàn)等來(lái)綜合評(píng)估和分級(jí)，但容易受到醫(yī)生和患者的主觀因素干擾，而與實(shí)際存在偏差。影像學(xué)檢查由于費(fèi)用、耗時(shí)和早期相關(guān)性不足等因素，常僅用于癥狀明顯者。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括BNP和NT-proBNP，二者的意義類似，因代謝因素后者受腎臟功能影響更明顯。在排除某些影響因素之后，BNP是鑒定心衰的一個(gè)敏感性指標(biāo)。在急性狀態(tài)下，當(dāng)BNP水平達(dá)400 pg/ml以上時(shí)，考慮存在急性心衰；低于100 pg/ml時(shí)，則考慮心衰的可能性較?。辉诼孕乃デ闆r下，BNP低于35 pg/ml是排除慢性心衰轉(zhuǎn)急性心衰的標(biāo)準(zhǔn)[5]。實(shí)際臨床工作中BNP的檢測(cè)常常僅用于存在明顯心衰患者的治療指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)、不明原因急性呼吸困難的鑒別診斷等，少用于無(wú)臨床表現(xiàn)而存在心衰危險(xiǎn)因素的患者。事實(shí)上，臨床研究發(fā)現(xiàn)，BNP在診斷無(wú)癥狀性左心功能不全時(shí)，其切點(diǎn)值可能下降至156 pg/ml，遠(yuǎn)低于 400 pg/ml的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

表2 不同疾病患者血槳hs-CRP和BNP水平比較

類似的情況也見于hs-CRP的檢測(cè)。hs-CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，作為診斷炎性反應(yīng)、評(píng)估感染程度等的主要指標(biāo)，常用于急性炎癥程度和預(yù)后的評(píng)估，而少用于“處于正常狀態(tài)”人群的篩查。實(shí)際上，慢性炎癥狀態(tài)往往是ASCVD發(fā)生和發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)因素，更是心衰發(fā)生、發(fā)展的重要誘因。血清hs-CRP可靈敏地反映AS斑塊炎性刺激及組織損傷程度。針對(duì)缺乏明顯炎癥表現(xiàn)ASCVD人群，其體內(nèi)的慢性炎癥狀態(tài)易于被忽略。

2011年ACC/AHA心衰指南指出，針對(duì)ASCVD的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CRP和BNP檢查，以了解患者的心臟功能及心衰程度、危險(xiǎn)因素。2017年ACC/AHA心衰指南再次強(qiáng)調(diào)了早期監(jiān)測(cè)存在心衰危險(xiǎn)因素人群的CRP、BNP及心電圖的重要性（Ⅱa類推薦）[5]。

本研究中，觀察組均為臨床診斷NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ的患者，這類人群在日常臨床工作中通常被認(rèn)為心臟功能正常。但本研究發(fā)現(xiàn)，該類人群的BNP水平已經(jīng)明顯較正常老年人群升高，不僅顯著高于35 pg/ml的水平，更接近于相關(guān)研究的156 pg/ml。同時(shí)，CRP的水平也顯示類似的升高趨勢(shì)。說明這些患者所面臨的心衰風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯升高。針對(duì)此類患者應(yīng)根據(jù)心衰指南進(jìn)行相應(yīng)的上游抗心衰治療，啟動(dòng)個(gè)體化早期抗心衰治療的干預(yù)策略，以減少或延遲心衰的發(fā)生。心血管醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師應(yīng)該對(duì)該類患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，不能僅僅看到眼前的“斑塊”，而忽略了將來(lái)的“心衰”。

綜上所述，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD患者，即使臨床心血管評(píng)估結(jié)論是心功能正?；蚪咏?，也應(yīng)進(jìn)行BNP和CRP的常規(guī)隨訪，從而早期發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在心衰的患者，并針對(duì)其基礎(chǔ)疾病結(jié)合心衰治療指南進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)，力求早期治療，達(dá)到盡量保護(hù)患者心功能的目的。

【參考文獻(xiàn)】

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