王亮 袁丁 董偉 陳果 陳治強(qiáng)

[摘要]目的 探討多點(diǎn)穿刺聯(lián)合局部亞低溫灌洗引流（MPPLHD）治療老年重癥高血壓腦出血的效果。方法 選取我院2011年6月～2016年12月收治的81例老年重癥高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，按患者情況及家屬意愿分為傳統(tǒng)開顱血腫清除（CC）組（n=44）、MPPLHD組（n=37）。CC組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，MPPLHD組采用MPPLHD。比較兩組患者的血腫清除率、顱內(nèi)壓，第3、5、7天、血液NSE濃度、神經(jīng)功能缺失評(píng)分（NDS）及日常生活能力（ADL）評(píng)分。結(jié)果 MPPLHD組首次血腫清除率低于CC組（P<0.05），術(shù)后第3、5天的血腫清除率明顯高于CC組（P<0.05）。MPPLHD組術(shù)后第3、5、7天的腦水腫相當(dāng)增量及血液NSE濃度均明顯低于CC組（P<0.05），術(shù)后28 d、3個(gè)月、6個(gè)月的NDS、ADL評(píng)分均優(yōu)于CC組（P<0.05）。結(jié)論MPPLHD可有效清除血腫，減少術(shù)后神經(jīng)功能缺失，是治療老年重癥高血壓腦出血的有效方法。

[關(guān)鍵詞]多點(diǎn)穿刺；高血壓腦出血；局部壓低溫；引流

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0060-04

[Abstract]Objective To explore the effect of multi-point puncture plus local hypothermia drainage（MPPLHD） treating the elder severe hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods From June 2011 to December 2016，81 elder patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage were selected as object and they were divided into MPPLHD group （n=37） and conventional craniotomy group （CC group，n=44） according to the patient situation and family wishes.In CC group，removal of hematoma by standard large bone flap craniotomy was adopted.MPPLHD group was treated with MPPLHD.Hematoma clearance rate，intracranial pressure，brain edema with considerable increment at the third，fifth，seventh day，blood NSE concentration，neurological deficit score （NDS） and activity of daily living （ADL） score were compared between the two groups.Results The first hematoma evacuation rate in MPPLHD group was lower than that in the CC group （P<0.05），the hematoma evacuation rate after the third，fifth day operation in MPPLHD group was higher than those in CC group （P<0.05）.Brain edema with considerable increment at the third，fifth，seventh day and blood NSE concentration in MPPLHD group were obviously lower than that of CC group （P<0.05）.After 28 days，3 and 5 months operation，NDS and ADL score in MPPLHD group were better than those of CC group （P<0.05）.Conclusion MPPLHD can effectively remove hematoma and reduce the loss of postoperative nerve function.It is an effective method for the treatment of elder severe hypertensive cerebral hemorrhage.

[Key words]Multi-point puncture；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Local hypothermia；Drainage

微創(chuàng)穿刺術(shù)是治療高血壓腦出血的有效治療方式[1-2]，我科從2011年6月開始，采用多點(diǎn)穿刺聯(lián)合局部亞低溫灌洗引流（multi-point puncture plus local hypothermia drainage，MPPLHD）治療老年重癥高血壓腦出血患者，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前正規(guī)血壓監(jiān)測(cè)明確高血壓診斷；②年齡>60歲；③CT檢查明確高血壓腦出血診斷（第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；④幕上腦實(shí)質(zhì)出血量≥50 ml，丘腦出血≥20 ml，或出血量未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但出血破入腦室，引起腦積水或腦室鑄型者；⑤首次出血者；⑥家屬知曉病情，簽署知情（包含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容）同意書。我院2011年6月～2016年12月選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的81例老年重癥高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。按患者情況及家屬意愿分組。傳統(tǒng)開顱血腫清除（conventional craniotomy，CC）組44例，其中男24例，女20例；年齡60～87歲，平均67.3歲；血腫量為（68.75±2.97）ml。MPPLHD組37例，其中男19例，女18例；年齡62～94歲，平均70.9歲；血腫量為（70.31±3.45）ml。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺針設(shè)計(jì) 針體設(shè)計(jì)間距為（5±2） cm，血腫最大層面前后徑線<（6±2）cm，前后徑線設(shè)置穿刺針1顆，血腫最大層面前后徑線≥（6±2）cm，前后徑線設(shè)置穿刺針2顆。血腫上下徑線<（6±2）cm，上下徑線設(shè)置穿刺針1顆，血腫上下徑線≥6±2cm，上下徑線設(shè)置穿刺針2顆。血腫破入腦室引起腦積水或腦室鑄形，單側(cè)腦室設(shè)置穿刺針1顆。如出現(xiàn)一側(cè)腦室鑄形，對(duì)側(cè)腦積水時(shí)，則行雙側(cè)腦室穿刺。

1.2.2 治療方法 嚴(yán)格控制患者的血壓在140/90 mmHg以下[3-5]，常規(guī)使用脫水劑、止血?jiǎng)?，?zhēng)取發(fā)病后3 h內(nèi)有效降低顱內(nèi)壓（打開硬腦膜或抽吸血腫）。CC組患者在無明確絕對(duì)手術(shù)禁忌癥后在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。MPPLHD組利用CT數(shù)據(jù)重建血腫形態(tài)，以“均衡化，避免靠邊”為原則，同時(shí)避開腦膜中動(dòng)脈及重要腦功能區(qū)，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺方向，CT引導(dǎo)穿刺成功后置入顱內(nèi)壓探頭并負(fù)壓抽吸液態(tài)血腫，計(jì)算抽吸率，抽吸后采用首次灌洗液（28～35℃，1‰腎上腺素生理鹽水100 m1+肝素12 500 U+尿激酶100 000 U，qd）灌洗。24 h后CT復(fù)查除外顱內(nèi)再出血后換用常規(guī)灌洗液灌洗（28～35℃，生理鹽水100 ml+尿激酶100 000 U，q12 h）， 灌洗過程中床旁常規(guī)放置引流管通條、5 ml注射器、無菌包等搶救物品。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波動(dòng)情況，嚴(yán)格記錄每小時(shí)灌洗液引入量及引出量。術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況，待血腫大部清除（清除率≥70%），腦受壓癥明顯緩解時(shí)拔除穿刺針。兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以控制性降壓、止血、根據(jù)顱內(nèi)壓應(yīng)用脫水劑，預(yù)防及控制感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓[6]，據(jù)術(shù)后CT掃描數(shù)據(jù)計(jì)算血腫清除率（剩余血腫體積/術(shù)前血腫體積）、第N天腦水腫相當(dāng)增量（第N天水腫量-入院水腫量）/入院血腫量）。入院當(dāng)時(shí)及術(shù)后第3、5、7天，抽血檢測(cè)血液神經(jīng)損傷標(biāo)志物（NSE）含量。觀察兩組入院當(dāng)時(shí)及治療28 d、3個(gè)月、6個(gè)月后的神經(jīng)功能缺失評(píng)分（neurological deficit score，NDS）及日常生活能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分結(jié)果，把治療后療效分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效、惡化[7]，以基本痊愈+顯著進(jìn)步計(jì)算顯效率，以基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步計(jì)算有效率，治療過程中觀察有無不良反應(yīng)。

1.4 檢測(cè)方法

入院時(shí)及發(fā)病后第3、5、7天，抽取靜脈血4 ml，3000 r/min，離心10 min，分離血清。采用ELISA法檢測(cè)血清NSE濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除情況的比較

MPPLHD組首次抽吸血者腫量為（25.97±2.40）ml，首次抽吸率為（35.55±2.19）%，CC組首次血腫清除量為（51.45±2.57）ml，血腫清除率為（70.49±2.65）%，MPPLHD組首次血腫清除率低于CC組（P<0.05）。MPPLHD組術(shù)后第1、3、5 天的血腫清除率分別為（57.34±2.11）%、（81.31±2.97）%、（89.07±2.57）%，CC組分別為（70.51±2.49）%，（71.34±2.54）%、（73.15±1.93）%，MPPLHD組術(shù)后第3、5 天的血腫清除率明顯高于CC組（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后第3、5、7天腦水腫相當(dāng)增量的比較

MPPLHD組術(shù)后第3、5、7天的腦水腫相當(dāng)增量均明顯少于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組患者術(shù)前（入院時(shí)）術(shù)后顱內(nèi)壓的比較

兩組患者入院時(shí)的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.91，P>0.05）。MPPLHD組術(shù)后即刻、術(shù)后第1天的顱內(nèi)壓明顯高于CC組（t=6.43、3.51，P<0.05），兩組術(shù)后第3、5天的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4 兩組患者術(shù)前（入院時(shí)）術(shù)后血液NSE濃度的比較

兩組患者入院時(shí)的血液NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MPPLHD組術(shù)后第3、5、7天的血液NSE含量明顯低于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5 兩組患者術(shù)前（入院時(shí)）術(shù)后NDS評(píng)分的比較

兩組患者入院時(shí)的NDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MPPLHD組術(shù)后28 d、3個(gè)月、6個(gè)月的NDS明顯優(yōu)于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.6兩組患者術(shù)前（入院時(shí)）術(shù)后ADL評(píng)分的比較

兩組患者入院時(shí)的ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MPPLHD組術(shù)后28 d、3個(gè)月、6個(gè)月的ADL明顯優(yōu)于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.7 兩組臨床療效的比較

MPPLHD組術(shù)后的有效率為86.48%，CC組為84.09%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MPPLHD組術(shù)后顯效率為62.16%，明顯高于CC組的29.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，病死率，致殘率較高。目前，有研究顯示，高血壓腦出血對(duì)腦的損害作用主要有血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫效應(yīng)和血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的毒性作用兩方面，因此，如何快速、有效、安全地解除血腫的壓迫效應(yīng)和減輕血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的毒性作用一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[8-9]。

低溫是目前公認(rèn)的最有效的神經(jīng)保護(hù)療法[10-12]。20世紀(jì)90年代以來，臨床應(yīng)用28～35℃亞低溫治療重型顱腦損傷和急性腦卒中取得了良好的效果。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制可能涉及損傷級(jí)聯(lián)中的各個(gè)事件，從各個(gè)環(huán)節(jié)影響基因、蛋白質(zhì)的表達(dá)以及轉(zhuǎn)錄因子的活性[5-6]。目前對(duì)于重型顱腦外傷及急性腦卒中患者，主要采用全身亞低溫療法，因其具有可操作性強(qiáng)，效果確切等優(yōu)點(diǎn)，廣被神經(jīng)外科同行采用。但全身亞低溫療法有以下缺點(diǎn)[13-15]：①全身鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用會(huì)影響患者意識(shí)觀察；②鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用會(huì)不同程度加重患者的意識(shí)狀態(tài)，使肺部感染預(yù)防及控制難度加大；③降溫毯接觸局部皮膚壞疽及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大；④有明確禁忌證：血壓不穩(wěn)、末梢循環(huán)不良等情況不宜采用。局部壓低溫技術(shù)通過局部制冷劑降低病變局部溫度，具有不全身使用鎮(zhèn)靜劑、無明確禁忌證、不影響患者意識(shí)觀察等優(yōu)點(diǎn)[16-17]，逐漸成為神經(jīng)外科亞低溫治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

老年人因多合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，血管壁動(dòng)脈粥樣硬化情況重，血管脆性大，同時(shí)可能合并腦血管淀粉樣變性等疾病，腦出血發(fā)生率高，同時(shí)合并上述基礎(chǔ)疾病患者多同時(shí)服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物，出血后凝血功能障礙，導(dǎo)致重癥腦出血患者比例增高。傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖能快速清除血腫，緩解患者的高顱壓，但其創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生理功能干擾大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)必須在全身麻醉下進(jìn)行，如患者合并心肺嚴(yán)重疾病，全身麻醉及開顱手術(shù)均有禁忌。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)因其創(chuàng)傷小，對(duì)患者的生理功能干擾小，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短[18-19]，可在局部麻醉下進(jìn)行，從理論上講其可作為此類患者的備選手術(shù)方案，但因其針體?。ㄖ睆郊s3 mm），首次抽吸率低，不能快速降低顱內(nèi)壓，常規(guī)血腫液化劑尿激酶濃度高，過度溶解血凝塊再出血風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)液化血凝塊黏度高，引流速度慢，導(dǎo)致血腫清除速度慢，因此，設(shè)計(jì)一種既能保留微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又能減少堵管、降低術(shù)后再出血率、最大限度地通暢引流的臨床治療手段就尤為關(guān)鍵。

本研究采用多針穿刺技術(shù)提高首次血腫抽吸率，通過降低尿激酶使用濃度減少再出血，局部亞低溫灌洗在加快液化血凝塊排除的同時(shí)又兼顧局部神經(jīng)保護(hù)作用。本研究結(jié)果中，雖然MPPLHD組首次血腫清除率低于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)組，但術(shù)后第3、5天的血腫清除率明顯高于CC組；MPPLHD組術(shù)后第3、5、7天的腦水腫相當(dāng)增量，血液NSE濃度均明顯低于CC組，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺程度輕于CC組（P<0.05），因此，對(duì)于老年重癥高血壓腦出血患者，MPPLHD能簡(jiǎn)單、快速地清除血腫，減輕出血后腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損傷，改善患者的預(yù)后，是老年重癥高血壓腦出血患者的有效治療方式之一。

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