韓玉祥，劉敏 ，張峰

（1.濟(jì)陽縣中醫(yī)院骨科；2.濟(jì)陽縣中醫(yī)院手術(shù)室，山東濟(jì)南 251400）

隨著我國逐步邁入人口老年化社會(huì)，骨質(zhì)疏松人群也逐漸增加[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）是此類人群的常見創(chuàng)傷[2]。近年來，隨著經(jīng)皮骨水泥強(qiáng)化技術(shù)的推廣應(yīng)用，經(jīng)皮椎 體 成 形 術(shù) （percutaneous vertebroplasty,PVP）與球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體 后 凸 成 形 術(shù) （percutaneous kyphoplasty,PKP）已逐漸成為OVCF的首選治療方案，較多的報(bào)道證實(shí)，PKP在恢復(fù)傷椎高度、后凸畸形和減少骨水泥滲漏方面，均有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。但目前，PKP手術(shù)對(duì)傷椎高度的矯正效果存在明顯個(gè)體性差異，學(xué)者們報(bào)道不一。為此，本研究收集了我院2014-07-2016-03行PKP手術(shù)治療的71例單椎體OVCF患者臨床資料，將椎體高度恢復(fù)程度作為應(yīng)變量，將可能的相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析和逐步回歸分析，以期探討PKP術(shù)后傷椎高度恢復(fù)的相關(guān)影響因素，已得出確切結(jié)論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 71例患者均需滿足以下納入條件：（1）均為長期骨質(zhì)疏松患者，且近期出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，結(jié)合其臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，確診為為單椎體OVCF；（2）其傷椎分布于T8-L3之間；（3）術(shù)前無明顯的神經(jīng)損傷癥狀，椎管內(nèi)無骨塊突入，無需行椎管內(nèi)減壓手術(shù)；（4）傷椎后壁結(jié)構(gòu)完整，無PKP手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷椎數(shù)量在2個(gè)以上；（2）腫瘤或結(jié)核等引起的病理性骨折；（3）傷椎骨折時(shí)間在6周以上者。

1.2 臨床資料 71例患者均為我院2014-07-2016-03行PKP手術(shù)治療者，其中男19例，女52例；患者年齡為57-86歲，平均（69.8±7.1）歲；體重肥胖指數(shù)（BMI）為22.1-26.3 kg/m2，平均（24.3±2.5）kg/m2；傷椎骨折時(shí)間為 9 h-27 d，平均（6.8±3.1）d；術(shù)前骨密度 T值為-4.1～-2.2，平均（-2.8±1.6）；傷椎分布：T83 例，T95 例，T108 例，T1113例，T1216例，L115例，L27例，L34例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由筆者所在的同一組醫(yī)師完成手術(shù)，均采用常規(guī)雙側(cè)PKP手術(shù)治療。患者俯臥，經(jīng)C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段、并于皮膚標(biāo)記穿刺點(diǎn)后，經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，至穿刺針抵達(dá)傷椎后1/3水平后，取出針芯，置入導(dǎo)針，并置入工作套管，以手鉆鉆至傷椎前緣后方0.5 cm處，置入球囊并予以緩慢擴(kuò)張，待傷椎高度恢復(fù)滿意后，取出球囊，將拉絲末期的骨水泥注入傷椎內(nèi)部。骨水泥注入過程中，注意以C臂機(jī)全程監(jiān)控，若出現(xiàn)骨水泥滲漏跡象或傷椎骨水泥已填充滿意，立即停止推注。所有患者的骨水泥注入量為4.2-6.5 ml，平均為（5.71±0.68）ml。

所有患者手術(shù)完成后臥床休息24 h，其后可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。所有患者術(shù)后均需予以嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松（維生素D3+鈣劑等）治療2年以上。

1.4 研究方法（1）統(tǒng)計(jì)應(yīng)變量：所有患者手術(shù)前后均攝取X線片，測(cè)量其術(shù)后傷椎高度恢復(fù)量，計(jì)算方式為：傷椎高度恢復(fù)量=術(shù)后椎體相對(duì)高度-術(shù)前。椎體高度恢復(fù)量作為應(yīng)變量。

（2）統(tǒng)計(jì)自變量：整理并統(tǒng)計(jì)以下可能的相關(guān)因素，包括性別、年齡、骨折時(shí)間、術(shù)前BMI、骨密度以及術(shù)前傷椎高度、傷椎分布、骨水泥用量和術(shù)中球囊擴(kuò)張的最大壓力等，將之作為自變量。

（3）數(shù)據(jù)處理方法：采用Excel 2010版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。對(duì)應(yīng)變量以及上述自變量，均采用多重線性回歸處理，其中P＜0.05的自變量進(jìn)一步以逐步回歸分析進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，其中8例發(fā)生骨水泥滲漏事件，但均未引起肺栓塞、脊髓神經(jīng)損傷或靜脈血栓等不良事件，未予以特殊處理。71例手術(shù)后，傷椎高度均得到較好的矯正，其術(shù)前傷椎相對(duì)高度為（59.12±16.47）%，術(shù)后恢復(fù)至平均（84.63±21.46）%，椎體高度恢復(fù)量為（25.18±7.67）%。將傷椎高度恢復(fù)量作為應(yīng)變量，其他相關(guān)指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果如下：

2.1 多重線性回歸分析 結(jié)果如表1，在9項(xiàng)可能的相關(guān)因素中，骨密度T值（P=0.001,b’=-0.62）、骨折時(shí)間（P=0.004,b’=-0.25）及術(shù)前椎體相對(duì)高度（P=0.001,b’=-0.46），均為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素；而性別、年齡、BMI值、骨水泥用量、傷椎分布和球囊擴(kuò)張最大壓力等相關(guān)指標(biāo)，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 多重線性回歸分析結(jié)果

2.2 逐步回歸分析 將上述多重線性回歸分析中，骨密度值、骨折時(shí)間和術(shù)前傷椎相對(duì)高度這三項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步以逐步回歸方程分析處理，結(jié)果顯示，這三項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具體見表2內(nèi)容。

表2 逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 傷椎高度恢復(fù)的臨床意義

一般而言，傷椎高度的恢復(fù)與后凸角的矯正有密切關(guān)系。當(dāng)OVCF發(fā)生后，患者胸腰段后凸畸形及其進(jìn)行性發(fā)展可引起遠(yuǎn)期慢性疼痛與神經(jīng)損害；另外，若傷椎高度未得到良好矯正，后凸畸形可導(dǎo)致腰椎前凸增大、增加關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，加速腰椎退行性變[5]。同時(shí)，后凸畸形的持續(xù)存在害可能引起繼發(fā)性再次骨折。

而傷椎高度的恢復(fù)目的，主要有以下方面：（1）防止局部產(chǎn)生角狀后凸畸形；（2）盡量減少傷椎后凸畸形所導(dǎo)致的后續(xù)并發(fā)癥問題；（3）盡可能恢復(fù)椎體的生物力學(xué)，從而避免術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折；（4）提高手術(shù)療效。

3.2 影響因素分析

骨密度值下降是OVCF患者的普遍特征，關(guān)于骨密度值對(duì)傷椎高度恢復(fù)的影響，我們分析認(rèn)為：在傷椎高度一定的情況下，若骨密度值越低，則表明術(shù)前所受的外傷能量較輕，術(shù)中骨折復(fù)位難度也相應(yīng)較??；另外，在骨密度較低的傷椎內(nèi)部，球囊擴(kuò)張和骨水泥支撐作用更明顯，更有利于傷椎高度的恢復(fù)。劉法敬等[6]對(duì)不同骨密度的OVCF患者成形PKP手術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)骨密度較低者的傷椎高度與后凸畸形恢復(fù)更加理想；沈敏杰等[7]的研究亦得出類似結(jié)論，均與本研究結(jié)果相符。

同理，術(shù)前的傷椎高度壓縮率亦反映了受傷時(shí)的創(chuàng)傷能量。在骨密度一定的情況下，傷椎壓縮程度較輕者，則表明致傷能量較小，術(shù)中骨折復(fù)位較容易；同時(shí)，若傷椎壓縮較少，其椎體內(nèi)有較多的空間便于球囊擴(kuò)張操作，可更好地抬高終板、復(fù)位椎體高度。相反，對(duì)于術(shù)前傷椎高度壓縮嚴(yán)重者，球囊難以置入理想位置，且往往伴有傷椎側(cè)壁與上終板破裂，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于骨折時(shí)間對(duì)傷椎高度恢復(fù)的影響，一般而言，椎體骨折后，其愈合過程包括血腫機(jī)化、骨痂形成和骨痂塑形這3個(gè)階段。折1-2周后，其斷端即已逐漸被纖維瘢痕組織取代，而到了后期，當(dāng)骨折逐漸進(jìn)入愈合期，椎體內(nèi)部已較為堅(jiān)實(shí)，球囊擴(kuò)張的阻力較大，難以達(dá)到理想狀態(tài)，影響了傷椎矯形效果。同時(shí)，骨水泥注入后，由于其內(nèi)部壓力較大，可能增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。國外Philips等[8]研究早已證實(shí)，在骨折時(shí)間3個(gè)月內(nèi)患者中，其傷椎后凸畸形矯正效果與骨折時(shí)間之間有顯著相關(guān)性；顏登魯?shù)萚9]亦認(rèn)為，PKP技術(shù)對(duì)骨折時(shí)間＜3周的OVCF患者傷椎高度及后凸畸形恢復(fù)效果更佳。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓亞軍,帖小佳,伊力哈木·托合提,等.中國中老年人骨質(zhì)疏松癥患病率的Meta分析 [J].中國組織工程研究,2014,(7):1129-1134.

[2]Bokov A,Mlyavykh S,Aleynik A,et al.The potential impact of venobasillar system morphology and applied technique on epidural cement leakage with percutaneous Vertebroplasty[J].Pain Physician,2016,19(6):357-362.

[3]Xu Z,Hao D,Liu T,et al.Cause analysis of open surgery used after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty[J].Med Sci Monit,2016,22:2595-601.

[4]Lin D,Hao J,Li L,et al.Effect of bone cement volume fraction on adjacent vertebral fractures after unilateral percutaneous kyphoplasty[J].Clin Spine Surg,2016,9.

[5]Ng JP,Cawley DT,Beecher SM,et al.The reverse thomas position for thoracolumbar fracture height restoration:relative contribution of patientpositioning in percutaneousballoon kyphoplasty for acute vertebral compressions[J].Int J Spine Surg,2016,10:21.

[6]劉法敬,杜偉,申勇,等.PKP治療不同骨密度椎體壓縮骨折的手術(shù)療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(4):324-329.

[7]沈敏杰.影響椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨折椎體后凸畸形矯正度的相關(guān)因素分析[D].蘇州大學(xué),2013.

[8]Phillips FM,Ho E,Campbell-Hupp M,et al.Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2003,28(19):2260-2267.

[9]顏登魯,李健,高梁斌,等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療不同病程的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(35):12-14,20.