李天旺，田鵬，趙力，姚會(huì)欣

（1.解放軍第252醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科；2.創(chuàng)傷骨科，河北 保定 071000）

退行性腰椎滑脫（degenerative spondylolisthesis，DS）是臨床常見的腰椎退行性疾病之一，患者有明顯的腰痛或伴下肢痛，嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量[1]。關(guān)于本病的手術(shù)方式，有椎板切除減壓術(shù)、椎間融合手術(shù)、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，臨床可依據(jù)患者具體病情和適應(yīng)證選擇合適的手術(shù)方案，一般均可取得良好療效。但隨著DS手術(shù)的廣泛開展，術(shù)中硬脊膜損傷逐漸受到臨床重視，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%-35%之間[2]，若處理不當(dāng)甚至可引起腦脊液漏，導(dǎo)致患者頭痛、頭暈、惡心，嚴(yán)重者可繼發(fā)脊膜炎、頑固性下肢根性痛等一系列問題[3]，嚴(yán)重威脅其手術(shù)預(yù)后效果。

本研究回顧性分析了2010-09-2016-09手術(shù)治療的198例DS患者，其中19例并發(fā)腦脊液漏，現(xiàn)對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并針對(duì)相關(guān)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)Logistic回歸分析，以探討DS術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的危險(xiǎn)因素，為同道們提供參考。

1 資料與方法

1.1 案例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有典型腰痛、間歇性跛行或下肢根性癥狀，結(jié)合其X線、CT等影像學(xué)檢查，確診為退行性腰椎滑脫癥；②采用經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）或腰椎后路椎間融合手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療者；③初次行腰椎滑脫手術(shù)者；④臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱手術(shù)史者；②多節(jié)段滑脫、發(fā)育不良性或外傷所致的滑脫者；③同時(shí)伴其他腰椎疾病者，以及局部有脊柱結(jié)核或腫瘤者；④病案資料不完整者。

1.2 一般資料

自2010-09-2016-09，依據(jù)上述案例選擇標(biāo)準(zhǔn)共納入198例我科行手術(shù)治療的DS患者，其中男51例，女 147例；年齡 47-78歲，平均（62.5±7.6）歲；滑脫椎體：L315例，L4131例，L552例；Meyerding分度：Ⅰ度137例，Ⅱ度47例，Ⅲ度14例。所有患者均由筆者所在的同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，其中PLIF手術(shù)120例，TLIF手術(shù)78例。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，于病變節(jié)段取后正中切口，將棘突、兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露。PLIF手術(shù)者，切除雙側(cè)椎板，并對(duì)癥狀較重的一側(cè)椎間進(jìn)行減壓、植骨，擰入椎弓根釘并提拉復(fù)位，恢復(fù)椎間隙高度；TLIF手術(shù)者，將一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，并對(duì)椎間進(jìn)行減壓處理后，予以植骨，擰入螺釘并提拉復(fù)位。所有植骨材料均來源于自體減壓所得碎骨，若骨量不足則植入同種異體骨塊。所有患者均行兩側(cè)神經(jīng)根管減壓，滑脫椎體復(fù)位前均探查其走行根，以免復(fù)位后產(chǎn)生神經(jīng)根卡壓。另外需注意，若術(shù)中有硬脊膜損傷，應(yīng)嚴(yán)密縫合修補(bǔ)之，并對(duì)破損處以明膠海綿覆蓋、嚴(yán)密縫合各層，不留死腔。所有患者術(shù)后，均常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

有腦脊液漏者，待術(shù)后6-7 d引流液清亮后，可拔管并縫合引流口；若無腦脊液漏，可于術(shù)后2-3 d酌情拔除引流管。

1.4 腦脊液漏的判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后均依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)[4]判定是否有腦脊液漏：①術(shù)中已發(fā)生硬脊膜損傷、出現(xiàn)腦脊液漏；②術(shù)后引流液呈清亮或淡血性，且引流量明顯較正常多；②切口皮下可穿刺出清亮或淡血性液體；④出現(xiàn)頭痛、頭暈或嘔吐等典型的低顱壓表現(xiàn)，且隨體位變化而明顯改變。

1.5 研究方法

依據(jù)上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后是否出現(xiàn)腦脊液漏作為自變量；統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡、合并高血壓和糖尿病、既往吸煙和酗酒史，以及滑脫分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，作為因變量。對(duì)上述自變量和因變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析；單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者，則進(jìn)一步以Logistci回歸分析進(jìn)行處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)工具

本研究的相關(guān)因素分析，均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中單因素分析予以賦值者行卡方檢驗(yàn)，以實(shí)際數(shù)據(jù)賦值者行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液漏的發(fā)生及處理情況

198例患者術(shù)后共發(fā)生腦脊液漏19例，發(fā)生率為9.6%。其處理措施如下：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂、腦脊液漏者，予以嚴(yán)密縫合修補(bǔ)，破損處以明膠海綿覆蓋、嚴(yán)密縫合各層。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)者，及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，以改善腦脊液漏的循環(huán)、促進(jìn)其生成，改善其頭痛、頭暈、嘔吐等臨床癥狀。改為頭低腳高體位；另外，常規(guī)靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染引起脊膜炎。③若其引流量持續(xù)較多，將負(fù)壓引流改為常壓抗返流的引流方式，以免加速腦脊液流失。④術(shù)后切口保持干燥，勤換輔料，有滲液者予以局部加密縫合。19例患者經(jīng)上述處理后，腦脊液漏均順利康復(fù)，未出現(xiàn)感染等情況。

2.2 單因素分析

對(duì)2項(xiàng)自變量、11項(xiàng)因變量進(jìn)行賦值并予以單因素分析，結(jié)果見表1。其中，平均年齡、滑脫椎體的Meyerding分度、手術(shù)方法等三項(xiàng)因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示其與DS患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏有明顯相關(guān)性。

表1 DS患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

上述單因素分析中的3項(xiàng)因變量進(jìn)一步以多因素Logistic回歸分析進(jìn)行處理，見表2。結(jié)果表明，Meyerding分度高（OR=3.947，P=0.015）、高齡患者（OR=2.975，P=0.036）、PLIF 手 術(shù) （OR=4.614，P=0.023），均為導(dǎo)致DS患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

表2 DS患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦脊液漏是DS患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一般可見引流液較平常增多，液體呈淡血色或清亮色，切口皮下可穿刺出液體或有淡血色滲液，甚至部分患者有體位性的暈眩、頭痛甚至惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。本研究198例DS患者術(shù)后，共19例出現(xiàn)腦脊液漏，其發(fā)生率為9.6%，與孟慶奇等[3]報(bào)道的10.4%較為相近。

3.1 Meyerding分度與腦脊液漏的關(guān)系

本研究單因素分析顯示，Meyerding分度為Ⅰ度的137例患者術(shù)后僅出現(xiàn)5例腦脊液漏（3.65%），而Ⅱ度47例中出現(xiàn)8例（17.0%），Ⅲ度14例中出現(xiàn)6例（42.9%），結(jié)果提示Meyerding分度越高則術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率越高；另經(jīng)Logistic回歸分析亦證實(shí)，Meyerding分度高的 OR 值為 3.947，P=0.015，為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論與國外Sansur等[5]的報(bào)道相同。他們總結(jié)了1767例的大宗臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Meyerding分度高的患者（Ⅰ、Ⅱ度）發(fā)生腦脊液漏概率顯著高于Meyerding分度低者（Ⅲ、Ⅳ度）。國內(nèi)學(xué)者陳智等[6]的危險(xiǎn)因素分析亦證實(shí)，Meyerding分度高是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。我們分析其原因，Meyerding分度越高則代表其滑脫程度越重，與之相應(yīng)，滑脫節(jié)段局部的狹窄可能越加嚴(yán)重，局部存在粘連和硬膜皺褶等，增加了手術(shù)操作難度，無形中增加了術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險(xiǎn)。

3.2 年齡與腦脊液漏的關(guān)系

關(guān)于年齡對(duì)DS患者術(shù)后腦脊液漏的影響，本研究單因素分析中，19例有腦脊液漏者的平均年齡高達(dá)（71.3±9.1）歲，顯著高于無腦脊液漏者的（60.5±8.7）歲（P＜0.05）；多因素 Logistic回歸分析亦表明，高齡患者是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（OR=2.975，P=0.036）。孟陽等[7]亦進(jìn)行多因素分析認(rèn)為，年齡偏高是腰椎后路減壓融合手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的危險(xiǎn)因素之一。筆者認(rèn)為，高齡患者的病程往往較長，且硬脊膜隨年齡退化而導(dǎo)致其強(qiáng)度與柔韌性下降甚至厚度變薄，術(shù)中進(jìn)行椎板切除時(shí)易發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)后亦可能由于劇烈咳嗽、用力排便或快速行走時(shí)導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高，使得硬脊膜內(nèi)外壓瞬間改變，在局部薄弱處發(fā)生破裂、出現(xiàn)腦脊液漏。

3.3 PLIF手術(shù)與腦脊液漏的關(guān)系

在本文單因素分析中，發(fā)生腦脊液漏的19例DS患者僅3例為TLIF手術(shù)，PLIF手術(shù)則占16例之多（84.2%）；多因素分析表明，PLIF手術(shù)是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其 OR=4.614，表明其發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)是TLIF手術(shù)的4.614倍。而Zhang等[8]進(jìn)行的Meta文獻(xiàn)薈萃分析顯示，PLIF手術(shù)后硬脊膜損傷率是TLIF手術(shù)的3.03倍，與本文較相近。我們認(rèn)為，由于TLIF手術(shù)在進(jìn)行椎間隙處理時(shí)，采用了更偏向外側(cè)的椎間孔入路，從而減少了損傷硬膜囊的可能，降低了發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，亦有文獻(xiàn)認(rèn)為二次翻修手術(shù)、手術(shù)醫(yī)師的資歷均與DS患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏相關(guān)[9，10]。但本文中，均已排除二次手術(shù)患者，且本研究所納入的198例均為筆者所在同一組手術(shù)醫(yī)師所完成，故無法對(duì)上述兩項(xiàng)因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

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