孫志明,張 燕

陜西省第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (西安710043)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick sinus syndrome，SSS)又稱竇房結(jié)功能不全，是由竇房結(jié)和鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能、竇房傳導(dǎo)功能障礙，繼而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征，好發(fā)于60～70歲老年群體，病情較輕者多表現(xiàn)為乏力、頭昏、記憶力下降等，重者可出現(xiàn)先兆暈厥、短暫黑朦、阿斯綜合征等，盡早明確病因和對(duì)癥治療對(duì)改善心率失常和緩解癥狀尤為重要[1-2]。選用心房起搏或頻率應(yīng)答起搏器植入是治療病竇綜合征的重要手段，而近些年來(lái)隨著主動(dòng)固定起搏電極逐漸應(yīng)用于臨床并取得顯著效果，和被動(dòng)固定導(dǎo)線相比體現(xiàn)出脫位率低、易拔出、可用于特殊部位等優(yōu)點(diǎn)[3]。起搏器植入應(yīng)用主動(dòng)電極的穩(wěn)定性、安全性有待進(jìn)一步深入評(píng)估。本研究通過(guò)對(duì)11例接受植入主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的患者進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月隨訪，觀察主動(dòng)固定電極導(dǎo)線起搏參數(shù)的變化，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2015年3～10月期間接受起搏器植入術(shù)并放置主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的病竇綜合征患者11例，其中，男7例，女4例，年齡59～68歲，平均(64.3±4.2)歲，病程3-10年，平均(6.4±2.1)年；3例患者無(wú)癥狀表現(xiàn)，8例患者有不同程度的乏力、頭昏、記憶力下降等癥狀，無(wú)短暫室上性快速性心律失常表現(xiàn)。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 起搏器植入術(shù)方法 本組患者均由我院同1名經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，患者術(shù)前1 h均常規(guī)給予預(yù)防性抗生素，1%利多卡因局部麻醉后開(kāi)始手術(shù)。經(jīng)X線指引下于鎖骨下完成穿刺，通過(guò)靜脈途徑將主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)線分別植入目標(biāo)區(qū)域，植入起搏器型號(hào)VVI、DDD分別為6例、5例；主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)線植入部位：右心耳4例，右房外側(cè)壁3例，右心室流出道3例，右心室心尖部1例。心房起搏電極導(dǎo)線植入術(shù)中使用J形導(dǎo)絲協(xié)助，導(dǎo)線植入后即刻采用起搏系統(tǒng)分析器開(kāi)始電極導(dǎo)線參數(shù)測(cè)試，脈寬0.45～0.5 ms，記錄起搏閾值、感知閾值(P/R波振幅)、阻抗值，待電極導(dǎo)線參數(shù)測(cè)試滿意后連接脈沖發(fā)生器，若測(cè)試參數(shù)不滿意則重新選定位點(diǎn)固定。

3 隨訪觀察 術(shù)后隨訪12個(gè)月，分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)試起搏閾值、P/R波振幅)、阻抗值，結(jié)合胸部X線攝片、心臟超聲檢查， 觀患者心功能變化和有無(wú)心房或心室電極導(dǎo)線移位并發(fā)癥等。

結(jié) 果

1 手術(shù)及隨訪并發(fā)癥 本組11例患者均順利完成手術(shù)，成功植入永久起搏器和主動(dòng)固定電極導(dǎo)線；無(wú)中途退出或脫落病例，截止隨訪期末未出現(xiàn)心肌穿孔、電極移位等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，患者預(yù)后較好。

2 起搏參數(shù)檢測(cè)值比較 結(jié)合術(shù)后隨訪12個(gè)月測(cè)量結(jié)果，起搏閾值植入即刻最高，術(shù)后3個(gè)月有顯著下降(P<0.05)，但在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月趨于穩(wěn)定，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感知閾值P/R波振幅植入即刻、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)較為穩(wěn)定，相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；阻抗測(cè)量值植入即刻最高，均明顯高于術(shù)后隨訪測(cè)量值(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 11例患者植入即刻及術(shù)后隨訪起搏參數(shù)變化

注：與植入即刻相比比較，*P<0.05

3 手術(shù)前后心功能比較 隨訪期末左房直徑(LAD)、右房直徑(RAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、右室舒張末內(nèi)徑(RVEDd)較術(shù)前均有明顯縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 11例患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化(mm)

注：與術(shù)前相比較，*P均<0.05

討 論

病竇綜合征病因較為復(fù)雜，較為常見(jiàn)的有心肌病、冠心病、心肌炎和結(jié)締組織病、代謝以及浸潤(rùn)性疾病等，部分患者病因難以明確，臨床診治有一定困難。藥物治療病竇綜合征效果不盡理想：快速性心律失常藥物治療(如洋地黃、普魯卡因胺等)可能導(dǎo)致過(guò)緩性心律失常，緩慢性心律失常藥物治療(如異丙腎上腺素、麻黃素等)也可能誘發(fā)快速心律失常，遠(yuǎn)期還存在療效欠佳、患者不易耐受等不足。選擇心房起搏或頻率應(yīng)答型起搏器植入是臨床治療病竇綜合征的重要手段，對(duì)控制心率失常、術(shù)后心功能恢復(fù)效果較好[4]。以往起搏器植入術(shù)中多采用被動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)絲雖取得一定效果，但部分緩慢性心律失常患者多伴有心腔構(gòu)型改變和心內(nèi)膜纖維化等病變，給術(shù)中電極導(dǎo)線固定帶來(lái)一定困難，易導(dǎo)致術(shù)后起搏參數(shù)波動(dòng)和電極導(dǎo)線移位等缺陷。

本研究中11例行起搏器植入患者術(shù)中采用主動(dòng)固定起搏電極取得顯著臨床效果，手術(shù)均順利完成，起搏器和電極導(dǎo)線均成功植入，且無(wú)心肌穿孔、導(dǎo)線移位等并發(fā)癥發(fā)生，充分體現(xiàn)出安全性較好的優(yōu)點(diǎn)。戴研等[5]研究認(rèn)為主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)線和頂端為錨狀或翼狀的被動(dòng)固定電極導(dǎo)線相比，大大降低了起搏電極導(dǎo)線術(shù)后移位的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)術(shù)后穩(wěn)定起搏參數(shù)和心功能恢復(fù)是十分有利的。本研究結(jié)果顯示11例患者起搏器植入術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月起搏閾值、P/R波振幅同植入即刻相比較，均有顯著下降，但術(shù)后3～12月時(shí)整體趨于穩(wěn)定，和文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]一致。有報(bào)道指出植入即刻后起搏閾值偏高可能和主動(dòng)固定電極導(dǎo)線前端的螺旋旋出引起的輕微心肌損傷有關(guān)，可伴有水腫和炎癥組織因子釋放等，而給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療如糖皮質(zhì)激素后心肌損傷逐步改善，術(shù)后起搏參數(shù)逐漸恢復(fù)并保持平穩(wěn)[8]。主動(dòng)固定電極在心臟特殊部位如右室流出道間隔部、高/低位房間隔等的固定也具有顯著效果，不僅有利于維持術(shù)后起搏參數(shù)的穩(wěn)定，而且有利于改善患者心功能。本文結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月患者LAD、RAD、LVEDd、RVEDd較術(shù)前有明顯降低，病竇綜合征主要表現(xiàn)為心率緩慢(<60次/min)引起的腦、心、腎等臟器供血不足所引起的癥狀，其中心腦供血不足癥狀最為明顯。有研究指出，主動(dòng)固定起搏電極增加了不同患者心臟起搏部位的選擇，右室間隔部起搏相較右室心尖部起搏能改善心肌供血灌注和心肌缺血缺氧狀態(tài)，且有效預(yù)防房顫的發(fā)生[9-10]。

綜上所述，病竇綜合征患者起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線是安全可行的，但遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步隨訪、循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。

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