潘桂芳，侯瑞礁

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海201999)

先天性上瞼下垂是臨床上比較常見(jiàn)的一種兒童眼病，是指上瞼肌或相關(guān)支配神經(jīng)先天發(fā)育發(fā)生障礙，致使上瞼低于正常位置[1]。先天性上瞼下垂不僅影響患兒視力，還會(huì)對(duì)其心理健康造成一定影響。目前最有效的治療手段是手術(shù)治療，但由于小兒器官功能與適應(yīng)能力較差，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉刺激下，圍術(shù)期小兒極易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[2,3]。因而，積極探尋一種利于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，又能減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的麻醉方法具有重要意義[4]。本研究中在小兒先天性上瞼下垂手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入麻醉，起到良好鎮(zhèn)痛效果，有效減少了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高了手術(shù)安全性。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月在我院施行先天性上瞼下垂手術(shù)的70例患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡2.2～4.0歲，平均年齡(2.8±0.5)歲；體重10.5～19.5kg，平均體重(15.5±3.2)kg。觀察組男18例，女17例；年齡2.1～4.0歲，平均年齡(2.9±0.6)歲；體重10.6～19.5 kg，平均體重(15.4±3.3)kg。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)前額肌功能良好；②所有患兒提上瞼肌力量≥8 mm，上瞼下垂≤2 mm，Bell征(﹢)；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①由重癥肌無(wú)力和下頜瞬目綜合征引起的上瞼下垂；②臨床資料不全者；③有藥物過(guò)敏史者。

2 方 法 觀察組患兒在手術(shù)等候室由麻醉醫(yī)師給予經(jīng)鼻滴入右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)生理鹽水稀釋0.4 ml，使用劑量根據(jù)患兒體重計(jì)算，2 μg/kg，對(duì)照組由同一麻醉醫(yī)師給予經(jīng)鼻滴入生理鹽水0.4 ml，兩組均在雙側(cè)鼻孔中滴入等量藥物，共滴入0.4 ml，滴鼻0.5 h后進(jìn)入手術(shù)室，兩組患兒均給予面罩吸氧，吸入體積分?jǐn)?shù)8%七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)，5 L/min，氣氧分?jǐn)?shù)為1.0，術(shù)中吸入體積分?jǐn)?shù)為1%～2%七氟醚將麻醉深度適當(dāng)維持，若出現(xiàn)體動(dòng)狀況，則提高七氟醚吸入濃度，體積分?jǐn)?shù)至3%；心率出現(xiàn)升高并高過(guò)基礎(chǔ)值10%患兒，將其七氟醚吸入濃度適當(dāng)提高[7]；若心率出現(xiàn)降低并高過(guò)基礎(chǔ)值20%者，及時(shí)給予其0.02 mg/kg阿托品注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H35020464)；若經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(Pulse ox-ygen saturation，SpO2)<95%，呼吸出現(xiàn)抑制時(shí)，要及時(shí)提供其同步間歇指令通氣模式改善呼吸。手術(shù)順利完成后，將患兒送至恢復(fù)室密切觀察。

3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患兒在術(shù)前(T1)、手術(shù)開(kāi)始15 min(T2)、手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)(T3)、術(shù)后24h(T4)心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果評(píng)定[8]，總分0～10分，10分表示極度疼痛，0分表示無(wú)痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。觀察并記錄面罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果 兩組患兒圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果均滿意，且觀察組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果對(duì)比(分)

2 不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率、SpO2變化 兩組患兒T1時(shí)MAP、心率、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)觀察組患兒MAP、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與T1時(shí)比較均明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組比較，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、SpO2變化對(duì)比

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率變化

3 面罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間 觀察組面罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒面罩拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間對(duì)比(min)

4 兩組患兒躁動(dòng)情況對(duì)比 觀察組躁動(dòng)發(fā)生率為2.9%(1/35)，對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率為22.9%(8/35)，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P<0.05)。

討 論

先天性上瞼下垂不僅影響患兒眼部美觀，還會(huì)損害視力功能，病情不斷進(jìn)展可致使形覺(jué)剝奪、弱視等功能減退，逐漸變成顯斜，因此要及早給予手術(shù)進(jìn)行矯正[9]。但由于多數(shù)患兒上瞼肌尚未完全發(fā)育成熟，患兒對(duì)疼痛耐受度較低，加之手術(shù)存在創(chuàng)傷，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，尤其要密切監(jiān)測(cè)圍術(shù)期患兒應(yīng)激反應(yīng)情況，防止心率、MAP、SpO2等指標(biāo)變化顯著，危及患兒生命安全。臨床上大量試驗(yàn)顯示[10]，圍術(shù)期患兒哭鬧、掙扎及鎮(zhèn)痛不足等原因均會(huì)形成與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)癥狀，例如心率、血壓波動(dòng)；在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足時(shí)，對(duì)于機(jī)體較弱的患兒出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的幾率更高，不利于預(yù)后。因此，在小兒先天性上瞼下垂手術(shù)中選擇合理有效麻醉方法對(duì)于提高鎮(zhèn)痛效果，控制應(yīng)激反應(yīng)尤為重要[11]。因而，小兒先天性上瞼下垂手術(shù)的麻醉應(yīng)盡可能滿足一下要求[12]：①麻醉誘導(dǎo)要平穩(wěn)、迅速；②可為手術(shù)提供充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕應(yīng)激反應(yīng)；③麻醉深度可控，呼吸抑制程度??；④術(shù)后藥物無(wú)殘留，蘇醒快，不良反應(yīng)少。

七氟醚血?dú)夥峙湎嚓P(guān)系數(shù)較低，因而在誘導(dǎo)麻醉時(shí)恢復(fù)快，術(shù)中患兒麻醉深度可控性相對(duì)較強(qiáng)，術(shù)后蘇醒快，機(jī)體中無(wú)藥物殘留，因此，已在臨床上廣泛應(yīng)用[13]。本研究中，對(duì)照組患兒均清醒時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，在吸入適量七氟醚后，麻醉深度可適當(dāng)維持，術(shù)中患兒SpO2、心率均維持穩(wěn)定，但血壓下降顯著，術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)情況，上述情況與七氟醚對(duì)心肌抑制作用存在一定關(guān)系，但由于血壓發(fā)生降低，可反射性致使心率增加，因而心率下降不顯著。郝雪蓮等[14]研究顯示，七氟醚心血管抑制作用和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率與此藥存在量效關(guān)系，此外術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)可能與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足相關(guān)。

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高選擇性，主要可通過(guò)去甲腎上腺素能神經(jīng)超級(jí)化，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑抗焦慮效果，并且不會(huì)抑制呼吸[15-16]。右美托咪定對(duì)黏膜無(wú)刺激作用，采取滴鼻給藥方式血藥濃度高。臨床研究表明[17]，術(shù)前0.5h給予患兒經(jīng)鼻滴入右美托咪定2 μg/kg，90%左右患兒可安靜地與父母分離。本研究中術(shù)前0.5 h給予患兒經(jīng)鼻滴入2 μg/kg右美托咪定，患兒均未出現(xiàn)哭鬧、掙扎，安靜與父母分離，并且對(duì)面罩接受性較好，另外由于應(yīng)用右美托咪定，觀察組患兒面罩拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，圍術(shù)期七氟醚用量明顯減少；圍術(shù)期觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患兒血壓、心率均控制較好，比較穩(wěn)定，恢復(fù)室停留時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，且未抑制呼吸，說(shuō)明右美托咪定具有良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，有效避免術(shù)中心率、血壓波動(dòng)，提高圍術(shù)期安全性。竇紅昆等[18]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵入右美托咪定可有效減少七氟醚麻醉后小兒躁動(dòng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患兒躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，充分表明右美托咪定滴鼻可減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定滴鼻復(fù)合七氟醚吸入麻醉在小兒先天性上瞼下垂術(shù)中應(yīng)用效果較好，可良好鎮(zhèn)痛，控制好心率、血壓波動(dòng)，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，縮短蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，安全性較高，值得在臨床上應(yīng)用。

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