張 萌

陜西省友誼醫(yī)院外三科(西安 710068)

膽囊結(jié)石合并膽囊息肉為臨床常見病，發(fā)病率較高，成年人中有十分之一左右人為膽囊結(jié)石[1]。而國內(nèi)報道顯示，在健康體檢人群中有5%患有膽囊息肉，而在膽囊息肉人群中82%患者為非腫瘤性質(zhì)的，僅10%左右患者會進(jìn)展為癌[2]。膽囊結(jié)石合并膽囊息肉嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[3]。開腹式膽囊切除術(shù)以前被認(rèn)為是治療良性膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的首選方案。但隨著醫(yī)療器械的迅速進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛低，恢復(fù)快等特點，成為治療膽囊結(jié)石比合并膽囊息肉治療方案選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

然而隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入，使得人們對膽囊的功能有了更進(jìn)一步的了解及認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)膽囊被切除后機(jī)體會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，同時膽囊切除術(shù)本身還會引發(fā)各類并發(fā)癥。因此，研究者開始探索新的，可保存膽囊諸如濃縮、存儲分泌膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓強(qiáng)等功能的治療方案。影像學(xué)技術(shù)的日趨發(fā)展使膽囊結(jié)石合并膽囊息肉疾病得到較好的檢測和治療，提高了肝膽外科病的治療有效率，傳統(tǒng)方法治療該類疾病多采用開腹式取石手術(shù)進(jìn)行治療，雖可保留膽囊，使其發(fā)揮膽囊功能，但該方式創(chuàng)傷大，術(shù)中會引發(fā)嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)[4,5]，對患者損傷極為嚴(yán)重，術(shù)后疼痛厲害，恢復(fù)慢，易出現(xiàn)消化不良、消化道炎癥、胃食管返流等并發(fā)癥[6]，因而逐漸被摒棄。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)性保膽取石術(shù)成為膽囊結(jié)石合并膽囊息肉研究領(lǐng)域的新課題。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉取得了很好的療效，分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年6月至2017年2月就診于我院的膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各30例，觀察組男18例，女12例，年齡為23～70歲；病程為1～10年，平均為(6.54±10.34)年；結(jié)石、息肉數(shù)目(1.32±0.77)枚；膽囊結(jié)石、息肉直徑(1.15±0.61)cm。對照組男17例，女13例，年齡為24～70歲；病程為1～10年，平均為(6.47±10.59)年；結(jié)石、息肉數(shù)目(1.46±0.81)枚；膽囊結(jié)石、息肉直徑(1.11±0.55)cm。兩組性別、平均年齡、結(jié)石、息肉數(shù)目及直徑等一般資料比較差異不顯著，具有可比性?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者；②膽囊仍可具有相對正常的生物學(xué)功能者；③患者及(或)家屬均充分了解病情、治療方案，且同義參與此項研究者；④凝血功能正常者。同時符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽管結(jié)石者；②膽囊管阻塞或膽囊功能不全者；③B超顯示膽囊壁厚度超過4 mm者；④孕期或哺乳期患者；③心肺功能嚴(yán)重異常者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

2 手術(shù)方法 對照組患者采用纖維膽道鏡取石手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：患者接受全麻，在右肋骨下方作切口，將纖維膽道鏡伸入患者體內(nèi)抓出膽囊，之后在膽囊底部再次切口，在切口處放入纖維膽道鏡；然后對患者體內(nèi)結(jié)石的具體情況進(jìn)行觀察，根據(jù)患者的結(jié)石情況選取不同的碎石方法。

觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)進(jìn)行治療，具體手術(shù)方法為：①首先，患者實施全身麻醉，在臍旁做手術(shù)切口，長度約為1.2 cm，通過穿刺氣腹針而建立氣腹，通過注入CO2，使氣腹壓維持在在12～14 mmHg。②放入腹腔鏡，對患者的膽囊壁等進(jìn)行全面觀察，以確定是否有增厚、炎癥等現(xiàn)象，膽囊周圍是否存在粘連，畸形等現(xiàn)象，若存在粘連，應(yīng)在腹腔鏡下實施分離手術(shù)。③對膽囊定位后，根據(jù)膽囊位置重新選擇切口，并在腹腔鏡指示下用1號絲線將膽囊底部將星縫合，同時將線頭從上述切口處引出。④在牽引線帶動下將膽囊引出體外，并且再次用1號絲線于膽囊切口另一邊進(jìn)行一次懸吊性縫合，使膽囊懸吊與空中，隨后在兩線間將膽囊切開，并在此處吸分泌引流出的膽汁，切忌，不可將吸引管插入膽囊中，防止對其內(nèi)黏膜組織造成損傷。⑤在切口處置入膽道鏡，在內(nèi)鏡輔助下采用取石籃清除膽囊結(jié)石，切忌不可用取石鉗進(jìn)行此項操作，同樣是為了降低對膽囊內(nèi)黏膜組織的損傷。⑥利用膽道鏡對膽囊管開口進(jìn)行探查，確定是否由膽汁溢出，若有溢出則表明膽管暢通無阻賽，同時推出膽道鏡。⑦采用可吸收性線相對膽囊切口進(jìn)行縫合，縫合方式為連續(xù)扣鎖型，且在切口的中間位置需要加固縫合去掉牽引膽囊的絲線，檢查是否存在出血或膽汁溢出現(xiàn)象，若無，則將膽囊重新放回腹腔內(nèi)。⑧擱置引流管，縫合切口。同時做好防感染處理。

3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、止痛藥物的使用劑量、術(shù)后消化功能評分和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料和計量資料分別采用卡方檢驗和t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和止痛藥物的使用劑量均顯著低于或小于對照組，而術(shù)后消化功能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型比較 由表2可知，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組30.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

有研究顯示，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者逐年增加[7-8]，膽囊結(jié)石為臨床常見膽道病，多發(fā)于女性[9]，在全球的發(fā)病率為10%，以往的膽囊切除術(shù)經(jīng)常會出現(xiàn)胃腸道損傷、膽總管損傷、腹腔出血等并發(fā)癥，因此現(xiàn)在臨床上多不采用此種治療方法[10]。膽囊息肉又名“膽囊隆起性病變”，是在膽囊壁向腔內(nèi)突起的息肉樣病變，患者多表現(xiàn)為腹脹、腹痛和嘔吐，有些患者還伴隨有右肩部疼痛和膽絞痛，若患者有膽絞痛癥狀多會伴隨有膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉患者隨膽管的堵塞程度而加重[11]，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、膽絞痛等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此對膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者進(jìn)行及時有效的治療有利于提高患者的生活質(zhì)量。

膽囊參與食物的消化吸收，進(jìn)食前，膽囊的主要功能是儲藏膽汁，進(jìn)食后膽囊將膽汁酸排入十二指腸后以便于食物更好地吸收，膽囊被摘除后，膽管增大后雖有膽囊的儲備作用但由于沒有收縮功能使得患者的消化能力減弱，出現(xiàn)不良的消化癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成很大影響。膽囊結(jié)石合并膽囊息肉為臨床常見病，該病病情嚴(yán)重、治療時間長且并發(fā)癥的發(fā)生率高，目前治療該病多采用手術(shù)治療的方法。采用較多的手術(shù)治療方式有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)將膽囊中的結(jié)石拿出，切除膽囊息肉的病變，緩解了由于膽囊病變而出現(xiàn)的發(fā)熱、膽絞痛等癥狀，傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的方法為直接打開腹腔，取出膽囊結(jié)石，切除膽囊息肉，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易造成膽道感染，且結(jié)石清除不徹底而易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)等問題逐漸被新型手術(shù)方法取代。隨著現(xiàn)在微創(chuàng)理念的逐漸發(fā)展普及，對臨床外科手術(shù)起到了很好的幫助作用，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，患者創(chuàng)傷小，術(shù)中產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥發(fā)生率低，同時也避免了大損傷和出血。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)是一種新型結(jié)石清除手術(shù)，具有切口小、安全程度高、疼痛小、對患者的膽囊結(jié)構(gòu)不會造成損害等優(yōu)點而逐漸被醫(yī)生所應(yīng)用，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉需要醫(yī)生對各臟器的解剖結(jié)構(gòu)有清楚的認(rèn)識，能夠熟練地操作鏡下技術(shù)，對于膽內(nèi)結(jié)石大、膽囊管小的患者不應(yīng)對其進(jìn)行膽道鏡下探查方案。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)有助于醫(yī)生對患者的膽囊情況和周圍組織情況進(jìn)行全面觀察，有助于判斷患者是否有膽囊粘連、炎癥、臟器是否有出血損傷等現(xiàn)象，膽道鏡有助于醫(yī)生對膽囊腔和內(nèi)壁情況是否存在異常進(jìn)行觀察，更好的完成結(jié)石清除工作，腹腔鏡和膽道鏡配合應(yīng)用避免了患者出現(xiàn)結(jié)石殘留等現(xiàn)象，保護(hù)了患者膽道結(jié)構(gòu)的完整性，該手術(shù)不需要分離患者的膽囊三角區(qū)，避免了患者出現(xiàn)大出血、損傷膽管等情況[12]。Yuan等研究指出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)趨勢術(shù)可有效治療膽囊結(jié)石[13]；陳陽[14]采用常規(guī)開腹切除術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)分別治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)開腹手術(shù)治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，為22.66%；韓榮斌報道顯示，實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后，患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康評分等方面評分明顯提高，3個月隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[15]。

本研究結(jié)果顯示采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)能減少手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和止痛藥物的使用劑量，該結(jié)果與宋磊等[16]結(jié)論相吻合，提示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)可有效縮短治療時間，緩解疼痛，改善患者生存質(zhì)量。患者術(shù)后消化功能好，提示，術(shù)后患者生活質(zhì)量得到明顯改善，該結(jié)論與宋磊等相一致。患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，表明該手術(shù)有很高的安全性，進(jìn)一步表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)是臨床中治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的良好方案。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)進(jìn)行治療，有效縮短療程，改善患者消化功能，提高生活質(zhì)量，安全性高。留膽取石治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉這一方案逐獲得醫(yī)患人員的歡迎，且手術(shù)方式及操作技能技巧越來越成熟。而隨著醫(yī)療器械及縫合材料的不斷升級、換代，部分醫(yī)師認(rèn)為在不久的未來諸如急性膽囊炎、并發(fā)膽管結(jié)石等患者也可通過腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)實施保膽取石切肉治療。然本研究僅對患者術(shù)后近期內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計分析，且在理論方面，患者術(shù)后存在結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)的概率，且關(guān)于術(shù)后服用例如熊去膽氧酸等藥物能否降低術(shù)后并發(fā)癥等都未做詳細(xì)研究，因此在以后的實踐研究中應(yīng)該對此作進(jìn)一步佐證，分析術(shù)后患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及影響復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素。

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