李江濤 ， 靳素輝 ，劉尼軍

1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(咸陽 712000)，2.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院影像科(咸陽 712000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一種間葉性腫瘤，病發(fā)于胃腸道間質(zhì)的干細(xì)胞，發(fā)病率較低，病變部位多位于胃及小腸，少數(shù)可見于網(wǎng)膜及腹膜后腔，具有明顯的潛在惡性[1-3]。以往GIST腸被誤診為胃腸道腫瘤或胃腸道淋巴瘤而延誤治療，因此，GIST的準(zhǔn)確診斷、鑒別對(duì)其治療有重要意義。近年來，人們對(duì)GIST病理特征的認(rèn)識(shí)和研究逐步加深，但其生物學(xué)行為依然無法預(yù)估，腫瘤良、惡性診斷的難度大，導(dǎo)致了手術(shù)效果不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[4-6]。多層螺旋CT在時(shí)間、空間上有較大的分辨率，應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)(VE重建技術(shù))對(duì)空腔類器官，如小腸、胃等的檢查效果可接近內(nèi)鏡檢查，切無創(chuàng)傷[7-8]。我院對(duì)25例胃腸道間質(zhì)瘤住院患者術(shù)前進(jìn)行多層螺旋CT檢查，綜合分析CT影像，以了解多層螺旋CT在GIST診斷中的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 研究對(duì)象選自我院2014年6月至2017年6月間住院的25例胃腸道間質(zhì)瘤患者，經(jīng)組織病理學(xué)檢查均確診。入院時(shí)主要癥狀：上腹部不適，并伴有腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、胃腸功能紊亂、便血或黑便等。其中男12例，女13例；年齡23～72歲，平均(40.2±6.7)歲；病程1個(gè)月至4年，平均(1.8±0.7)年。研究已獲得患者知情同意，并自愿參與檢查。

2 方 法 檢查前6 h禁食，檢查前口服800～100 ml 20%甘露醇溶液。采用Philips Brilliance 256層iCT進(jìn)行腹部平掃和增強(qiáng)掃描，管電壓為120kV；取仰臥位于檢測(cè)床，先平掃后增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用碘海醇，以1.2 ml/kg 靜脈注射300 mgI/ml碘海醇，雙筒高壓注射，注速為4.0 ml/s，后注射生理鹽水，液體總量不超過120 ml。將動(dòng)脈期和靜脈期圖像傳至工作間MPR重建，并進(jìn)行多平面重組(MPR)、容積重組(VRT)及組大密度投影(MIP)。

選擇兩位醫(yī)師同時(shí)對(duì)CT評(píng)判影像質(zhì)量，根據(jù)各項(xiàng)CT影像綜合判斷腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊緣、鈣化、生長(zhǎng)方式及與周圍結(jié)構(gòu)和臟器間的關(guān)系，并觀察腫瘤轉(zhuǎn)移、壞死囊變、病變供血情況及動(dòng)靜脈強(qiáng)化度等，并將CT診斷與病理結(jié)果進(jìn)行比較。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤浸潤(rùn)性；出現(xiàn)近、遠(yuǎn)臟器轉(zhuǎn)移。潛在惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)：腸間質(zhì)瘤直徑>4 cm，核分裂象>5個(gè)/HPF；胃間質(zhì)瘤>5.5 cm，核分裂象>5個(gè)/HPF；腫瘤內(nèi)部有出血、壞死、囊變等出現(xiàn)；腫瘤細(xì)胞豐富、排列緊密[9]。若患者存在2項(xiàng)潛在標(biāo)準(zhǔn)亦可診斷為惡性腫瘤，腫瘤無以上顯示者為良性。

結(jié) 果

1 CT影像表現(xiàn) 腫瘤直徑大小為1～16 cm,平均(6.8±1.2)cm，其中直徑≥5 cm者15例；大腫瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉樣(圖B1)，小腫瘤者多表現(xiàn)為近圓形；25例中有16例腫瘤病變邊緣清晰，9例腫瘤邊緣較模糊。惡性腫瘤腫塊直徑一般≥5 cm，形態(tài)呈分葉或其他不規(guī)則狀，密度分布不均(圖A1、BI)，腫塊內(nèi)部有壞死、囊變、出血出現(xiàn)，腫塊邊緣模糊不清，并與周圍組織或器官發(fā)生粘連(圖A1、BI)。良性腫瘤腫塊直徑一般<5 cm,密度分布均勻，形狀多呈圓形或近圓形，少見鈣化，邊緣清晰，周圍組織、器官無或輕度壓迫，且極少見浸潤(rùn)現(xiàn)象。惡性腫瘤或潛在惡性腫瘤，其CT影像多見周圍組織、器官浸潤(rùn)，并可見肝、肺等腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描可見腫瘤實(shí)部有明顯的不均勻強(qiáng)化，壞死或囊變區(qū)無強(qiáng)化(圖A2、B2)，動(dòng)脈期強(qiáng)化度低于靜脈期。惡性病變可見腫瘤對(duì)周圍組織、器官的壓迫性較大，腫瘤浸潤(rùn)腸道，造成腸道水腫、缺血、組織粘連等，進(jìn)而引起消化道梗阻；良性病變少見消化道梗阻。CT影像可見圖1、圖2。

A：平掃密度不均勻，與鄰近小腸關(guān)系密切。B：增強(qiáng)門脈期腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)低密度區(qū)強(qiáng)化不明顯，鄰近腸管壁不規(guī)則增厚。C：冠狀位顯示與小腸關(guān)系，鄰近并見小結(jié)節(jié)影。術(shù)后病檢：惡性間質(zhì)瘤，腸系膜結(jié)節(jié)為瘤結(jié)節(jié)。

圖1 女，53歲。盆腔不規(guī)則軟組織腫塊

A：動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見細(xì)小供血?jiǎng)用}。B：門靜脈期強(qiáng)化程度增加，內(nèi)見斑片狀未強(qiáng)化區(qū)。C：矢狀位顯示腫塊與胃小彎關(guān)系密切。術(shù)后病檢：(胃小彎)肌層及漿膜惡性胃間質(zhì)瘤。

圖2 男，58歲。胃前間隙分葉狀軟組織腫塊

2 CT診斷結(jié)果 病變部位：胃13例(52.00%)，十二指腸6例(24.00%)，胃腸道外2例(8.00%)，空回腸4例(16.00%)。病變大小：腫瘤直徑≥5 cm者15例(60.00%)，<5 cm者10例(40.00%)。生長(zhǎng)方式：粘膜下型6例(24.00%)，漿膜下型5例(20.00%)，肌壁間型12例(48.00%)，胃腸道外2例(8.00%%)。病變形態(tài)：不規(guī)則形17例(68.00%)，圓形或近圓形8例(32.00%)。經(jīng)腫瘤病理學(xué)檢查本組中：惡性腫瘤GIST 13例，潛在惡性腫瘤GIST 6例，良性GIST6例。而CT診斷結(jié)果中：惡性GIST 11例，潛在惡性GIST 8例，良性GIST6例，則CT診斷GIST良惡性準(zhǔn)確率為92.00%。

討 論

GIST常見與中老年人群，臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、腹部腫塊等，臨床診斷往往發(fā)生誤診、漏診[10-11]。腫瘤的位置、大小、良惡性及其與周圍組織、器官的關(guān)系等均能影響患者的臨床表現(xiàn)。較小的腫瘤(<2 cm)臨床癥狀不明顯，體查不易發(fā)覺。胃腸道腔內(nèi)腫瘤患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、便血等癥狀；而腔外腫瘤多見腹部包塊。

胃腸道鋇餐造影是GIST的常規(guī)檢查方法，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，X線可觀察見胃腸粘膜腫塊，向腔內(nèi)或腔外壓迫性胃腸道變形、位移等，但對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及腫瘤與腸道關(guān)系的觀察受限，因此，X線胃腸道鋇餐造影對(duì)GIST的性質(zhì)不能做到準(zhǔn)確診斷[12]。GIST的胃腸鏡檢查鏡下可見粘膜下腫塊，可明確腫瘤大小和位置，但由于粘膜包被，組織活檢難以得到腫瘤實(shí)質(zhì)或病變組織，增大了定性診斷的難度。MRI具有多平面、多序列成像特點(diǎn)，軟組織分辨率高，在GIST診斷上有顯著優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，在縣、市級(jí)醫(yī)院普遍率不高，且呼吸運(yùn)動(dòng)及胃腸道蠕動(dòng)在MRI檢查中會(huì)出現(xiàn)偽影，影響GIST的診斷。

多層螺旋CT可從多角度、立體、直觀的對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合分析，明確腫瘤的位置、形態(tài)，清晰可見腫瘤邊緣及腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，全面顯示其與周圍組織、器官的關(guān)系，通過CT影像可準(zhǔn)確判斷腫瘤是否存在器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，VRT和MIP還能顯示周圍血管，觀察腫瘤血供情況。通過VE重建能觀察腔內(nèi)病變、腔道浸潤(rùn)和壓迫情況，以上影像資料均可為GIST的診斷和良、惡性鑒別提供可靠信息。大多數(shù)GIST為惡性或潛在惡性腫瘤，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，淋巴轉(zhuǎn)移較少見；而少數(shù)良性GIST，腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，因此腫瘤良、惡性的診斷對(duì)GIST治療的有重要的指導(dǎo)價(jià)值。通過本研究的檢查結(jié)果，我們認(rèn)為良性GIST的CT特征：腫瘤體積較小(<5 cm)，圓或近圓形，無或少有壞死和組織浸潤(rùn)，密度分布較均勻，增強(qiáng)掃描改變無明顯差異；惡性GIST的CT特征：腫瘤體積較大(≥5 cm)，形狀不規(guī)則，邊緣模糊不清，常伴有潰瘍、擴(kuò)張血管影，密度分布不均，瘤體內(nèi)部壞死、囊變，增強(qiáng)掃描改變差異明顯，有的可見轉(zhuǎn)移。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，研究中有4例腫瘤邊界模糊，與周圍結(jié)構(gòu)粘連明顯的患者GIST病理結(jié)果均為惡性；腫瘤的良、惡性與是否鈣化未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)系，腫塊臨近點(diǎn)狀鈣化4例中，惡性2例(18.18%)，潛在惡性1例(12.50%)，良性1例(16.67%)，推測(cè)與入選病例少有關(guān)。

同時(shí)，在GIST 的多層螺旋CT診斷中還需注意與其他腫瘤的鑒別。胃腸道癌：發(fā)病于粘膜層，CT下可見潰瘍，腫瘤周圍胃壁增厚，胃周圍脂肪模糊，粘膜上有“白線征”；而GIST的非腫瘤連接胃壁的結(jié)構(gòu)完整。惡性胃腸道淋巴腫瘤：胃腸壁廣泛增厚，多伴有淋巴結(jié)腫大；而GIST的CT影像中很少見到淋巴結(jié)腫大。由于平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤與GIST的影像特征相似度極大，單就CT而言依然存在鑒別困難的問題，臨床鑒別還需采取病理檢查，但該兩種腫瘤在臨床上極為少見，間葉源性腫瘤一般多為GIST。

總之，多層螺旋CT在GIST的臨床診斷中有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)腫瘤可進(jìn)行明確的定性、定位，有利于判斷腫瘤危險(xiǎn)程度，為GIST治療方案的制定提供有效、可信的影像資料，對(duì)GIST的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

[1] 任基偉，靳宏星，張世堂，等．胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10(3)：171-190.

[2] 張龍江，祁 吉．胃腸道間質(zhì)：一種新確定的胃腸道間葉性腫瘤[J]．中華放射性雜志，2006，40(9)：998-1000.

[3] Kalkmann J， Zeile M， Antoch G，etal. Consensus report on the radiological management of patients with gastrointestinal stromal tumours (GIST)： recommendations of the GermanGIST Imaging Working Group[J]. Cancer Imaging， 2012， 12(1)：126-135.

[4] 吳奇新,龍莉玲,黃仲奎,等.胃腸道間質(zhì)瘤的多層螺旋CT特征與其惡性危險(xiǎn)度的相關(guān)性分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(6):891-895.

[5] 母青林，劉 劍. 多層螺旋CT在胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)前診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志，2016,14(2)：109-111.

[6] 鄭國(guó)良,周雁玲,顧仰葵,等.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(1):32-34.

[7] Zhou JL Wu YH. CT and endoscopic ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors [J]. China Medical Guide，2013,11(13)：171-172.

[8] 段燕東，李健丁，喬 英，等．胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度相關(guān)的CT表現(xiàn)初步探討[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13(3)：285-288.

[9] 梁海毛 , 周林鋒 , 朱峰正, 等 . 不典型惡性胃腸道間質(zhì)瘤螺旋CT掃描圖像特點(diǎn)分析 [ J ]. 山東醫(yī)藥,2012,52(30):33-35.

[10] 李其祥，李紅賓，程壽林，等．多層螺旋CT診斷胃腸道間質(zhì)瘤的價(jià)值[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，15(1)：19-22.

[11] Li ML, Wang RG, He ZW,etal. Diagnostic value of multi-slice spiral CT in gastrointestinal stromal tumors [J]. Hainan Medical，2015,26(8)：1156-1159.

[12] 徐宏偉 , 劉慶猛 , 朱秀益, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)與免疫組化分型的關(guān)系[ J ]. 中華腫瘤雜志,2014,36(6):440-445.