岳 偉，陳伯亮，鄭婷麗

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科(寶雞721001)，2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科(寶雞721001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病(Knee osteoarthritis，KOA)發(fā)病率屬于人體關(guān)節(jié)性疾病中較常見的退行性疾病，其主要病變特征為軟骨剝落和(或)骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部畸形、持續(xù)疼痛與活動受限，嚴(yán)重影響患者工作生活[1]。該病以中老年患者多見，女性多于男性[2]。目前對輕度KOA主要采用藥物、理療或手術(shù)清理等方式進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下清理病變組織，創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險低，廣泛用于KOA治療[3]。中重度KOA患者病情加重，疼痛加劇，從而加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響清理手術(shù)效果。關(guān)節(jié)鏡下清理以及去神經(jīng)化治療為一種微創(chuàng)手術(shù)，能最大程度地降低開放性手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，減少術(shù)后疼痛，近幾年其在OA 的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了滿意的效果[4]。360°射頻去神經(jīng)化是一種新型治療方式，可顯著緩解疼痛。因此，本研究采用360°射頻去神經(jīng)化輔助腹腔鏡下清理術(shù)治療中重度KOA患者，取得良好效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年1月至2015年6月入院接受治療的KOA患者78例，均符合KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)MRI及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下診斷確診。按照入院編號尾號奇偶數(shù)將其均分為兩組。對照組37例，男16例，女21例，年齡43～75歲，平均(57.256.23)歲，病程6～21個月，平均(13.712.85)個月。觀察組41例，男19例，女22例，年齡42～73歲，平均(57.416.05)歲，病程6～22個月，平均(13.522.73)個月。兩組患者性別、年齡、病程間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病者；保守治療效果欠佳者；凝血功能正常者；無藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)病變；依從性差者；不愿參與此研究者。兩組一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組患者接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行治療。具體操作如下：患者接受全麻，仰臥位。在膝關(guān)節(jié)前做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口，必要時做關(guān)節(jié)鏡入路切口，對髕前部位的脂肪墊做適度刨除，并在關(guān)節(jié)鏡下探查清理。依據(jù)患者具體情況，剝離游離體及增生的骨贅部分，隨后對關(guān)節(jié)軟骨及蛻變的半月板進(jìn)行修整，將其中增生充血的滑膜組織清理掉。隨后，建立外上方手術(shù)入路，將髕上囊部位的增生炎性滑膜組織切除；手術(shù)中遇到髕外側(cè)支持帶緊繃的情況，需做外側(cè)支持帶松解操作。觀察組患者在接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的基礎(chǔ)上，實施360°射頻去神經(jīng)化治療。具體如下：第一步，進(jìn)行股骨前方的去神經(jīng)化即將滑車軟骨緣近端5～10 cm處及股骨髁部位的滑膜組織清理掉，選擇等離子射頻汽化儀灼燒股骨遠(yuǎn)端前方和兩側(cè)5～10 cm處的骨膜組織。第二步，進(jìn)行股骨后方和脛骨側(cè)去神經(jīng)化即建立后內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路，清理掉后縱膈部位的滑膜組織，股骨后髁5～10 cm處的骨膜組織則采用射頻儀灼燒方式清除掉；最后一步，清理掉髕前的脂肪墊組織及髕上囊部位的滑膜組織，通過射頻儀灼髕骨周圍的方式對髕骨進(jìn)行去神經(jīng)化?；颊呔c術(shù)后第3 d開始，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做康復(fù)訓(xùn)練。出院后，通過隨訪方式對患者康復(fù)訓(xùn)練實施跟蹤、監(jiān)督；提醒患者按時入院復(fù)查。患者術(shù)后均接受為期兩年的隨訪。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者切口愈合時間；②對比兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及手術(shù)1周時血清中血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)、糖皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E) 水平變化情況。③視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月疼痛改善情況；VAS評分方法采用1條長10 cm 的直線按照1 cm 分為10 等分，從左向右標(biāo)明數(shù)字0 至10，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。患者在線上根據(jù)疼痛感觀標(biāo)出能代表疼痛強(qiáng)度的點，測量0 到標(biāo)出點的距離即為疼痛強(qiáng)度評分值。④采用西安大略和麥克馬子特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)評分(WOMAC)對患者術(shù)前及術(shù)后1月、半年、1年、2年時的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

4 療效評估 選擇美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)

節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后療效進(jìn)行評估，滿分100分：>85分=優(yōu)，70～84分=良，60～69分為可，<60分=差。

結(jié) 果

1 切口愈合及疼痛評分情況 見表1。兩組患者術(shù)后切口愈合所用時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，兩組患者疼痛評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，隨時間延長，兩組患者VAS評分均逐漸下降，且觀察組患者各時間點VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者切口愈合時間及不同時間點VAS評分情況對比

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2 應(yīng)激反應(yīng)情況 見表2。術(shù)前兩組患者血清中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)A-Ⅱ、COR、E及NE水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后1周時，兩組患者上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)間差異均明顯升高，但觀察組患者各項指標(biāo)值均始終明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后1周血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 膝關(guān)節(jié)功能 見表3。術(shù)前兩組患者WOMAC評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月時，兩組患者評分均有所改善，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨著術(shù)后恢復(fù)時間延長，兩組患者WOMAC評分均逐漸下降，且觀察組各時間段評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間段膝關(guān)節(jié)功能改善情況(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

4 療效結(jié)果 見表4。觀察組患者術(shù)后兩年臨床優(yōu)良率為97.56%，而對照組僅為83.78%，明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后2年臨床效果對比[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體下肢主要關(guān)節(jié)，其構(gòu)成主要有脛骨平臺、髕骨和其周圍的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)滑膜、半月板等。KOA屬于一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、剝脫及骨贅增生為特征的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)類疾病，中老年患者屬于高發(fā)人群。KOA早期主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；中期關(guān)節(jié)僵硬、活動不利，有交鎖癥狀；后期關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨性肥厚增生，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)狹窄明顯，膝關(guān)節(jié)以內(nèi)翻畸形為多見，嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量[6]。關(guān)節(jié)鏡是一種可全面準(zhǔn)確觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且對病變組織進(jìn)行處理的內(nèi)窺鏡。關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可對出現(xiàn)剝脫的軟骨面進(jìn)行鉆孔修整，對發(fā)炎增生的滑膜組織進(jìn)行刨削，對退變、破裂的半月板進(jìn)行修切，研磨骨贅，通過清理病變組織，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境等途徑治療KOA，緩解病情進(jìn)一步惡化[7]。

KOA發(fā)病原因主要為，膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破損及各類炎性致痛物對滑膜、關(guān)節(jié)囊等部位神經(jīng)末梢刺激所致[8]。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)的清理病不能完全的清理掉關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子，無法修復(fù)退變剝脫的軟骨[9]，因此對于中重度KOA治療中無法獲得較好效果。膝關(guān)節(jié)部位淺表層從股部前后方均存在皮神經(jīng)，此外，髕骨上緣、髕下區(qū)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，髕前脂肪墊及韌帶內(nèi)外側(cè)均有神經(jīng)分布。研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)OA 的疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫神經(jīng)末梢的裸露相關(guān)[10]。疼痛是KOA患者最突出的臨床癥狀。臨床實踐中患者常主訴膝關(guān)節(jié)下方劇痛。KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛部位滑膜中神經(jīng)生長因子及疼痛遞質(zhì)P物質(zhì)高效表達(dá)。以往研究發(fā)現(xiàn)，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者滑膜組織中神經(jīng)生長因子表達(dá)水平高于無骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者。因此，治療KOA的關(guān)鍵在于改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行多間室全方位去神經(jīng)化治療，切斷支配局部長期慢性疼痛處的傳入神經(jīng)，阻斷疼痛反射弧達(dá)到止痛目的，可有效地減少傷害性感受神經(jīng)元的數(shù)量及其釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì)，進(jìn)而緩解了膝關(guān)節(jié)疼痛，最終達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)的功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)切口愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明360°射頻去神經(jīng)化不會影響患者傷口愈合。術(shù)后觀察組患者疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯低于對照組；隨訪兩年治療總優(yōu)良率明顯高于對照組。表明，360°射頻去神經(jīng)輔助關(guān)節(jié)清理術(shù)可通過切斷支配疼痛的傳入神經(jīng)來阻斷疼痛反射弧，從而減少神經(jīng)遞質(zhì)分泌及神經(jīng)生長因子形成，從而達(dá)到減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的效果，這與以往研究結(jié)果相一致[4]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及去神經(jīng)化操作均會激活體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，從而對機(jī)體造成損傷；此外，膝關(guān)節(jié)疼痛也會使應(yīng)激反應(yīng)加重。本研究顯示，觀察組術(shù)畢及術(shù)后1周血清中應(yīng)急反應(yīng)指標(biāo)反應(yīng)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生血清中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)A-Ⅱ、COR、E及NE水平均明顯下降，且均明顯低于對照組。提示，去神經(jīng)化可通過緩解疼痛而抑制體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述， 360°射頻去神經(jīng)化輔助關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療中重度KOA可有效緩解疼痛，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效率。

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