魏健強(qiáng)，薛婷婷，郝文炯，馬 劍

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安 716000)

腦卒中主要以腦組織出血或缺血引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)及全身臨床癥狀急性腦血管疾病，是致死、致殘率最高疾病之一。缺血性腦卒中占到80%，主要由腦血管供血降低引起遠(yuǎn)端腦組織缺血引起的功能紊亂。頸動(dòng)脈夾層(Carotid artery dissection，CAD)主要是各種原因造成血管內(nèi)膜撕裂，血液迫使血管各層分離造成，是青少年缺血性腦卒中發(fā)病率較高病因之一，占到20%[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)45歲左右男性CAD發(fā)病率占到53%～57%[2]。CAD按病理分為內(nèi)膜下夾層與外膜下夾層兩類，內(nèi)壁下夾層易形成壁內(nèi)血腫，外膜下夾層易形成動(dòng)脈瘤樣突起，兩者均可引起管腔狹窄或管腔閉塞[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CAD所致缺血性腦卒中預(yù)后相對(duì)較好，需依靠早期診斷及治療[4]。臨床尋求早期無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CAD的類型及危險(xiǎn)程度，選擇有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。

頸動(dòng)脈夾層的診斷目前主要依靠影像學(xué)手段。數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是目前公認(rèn)診斷CAD“金標(biāo)準(zhǔn)”，考慮其有創(chuàng)、價(jià)格昂過(guò)、操作復(fù)雜、輻射、造影劑過(guò)敏及后期可能存在血管栓塞等并發(fā)癥，尋求無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可動(dòng)態(tài)觀察手段評(píng)估管壁厚度、管腔回聲、血流速度、夾層分類、夾層范圍及程度等目標(biāo)情況下，B超被廣泛認(rèn)可，本文通過(guò)評(píng)估B超對(duì)頸動(dòng)脈夾層診斷可靠性對(duì)比分析，為臨床上CAD診斷提供依據(jù)，對(duì)個(gè)體化治療有效動(dòng)態(tài)評(píng)估手段。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集2013年9月至2016年5月在延安大學(xué)附屬心腦血管病醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者60例，其中男性42例，女性18例，年齡37～72歲。平均年齡(45±14.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h接受CDU檢查并72 h內(nèi)完成頸部MRI或DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查存在頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑導(dǎo)致管腔重度狹窄，大動(dòng)脈炎或者存在出血性因素(如長(zhǎng)期服用華法林、凝血異常)，煙霧病等。

2 檢查方法

2.1 CDU檢查：采用Philips CX50型超聲診斷儀，二維影像觀察管壁厚度、管腔結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流動(dòng)力學(xué)情況。檢查部位雙側(cè)頸動(dòng)脈、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。

2.2 頸部MRI檢查:采用GE 3.0T核磁共振以頸動(dòng)脈分叉為中心上下2 cm動(dòng)脈管壁分析，包含序列(T1WI、T2WI、PDF質(zhì)子加權(quán)像、STIR脂肪抑制序列、3D-TOF)。

2.3 DSA檢查：采用東芝INFX8000V型造影機(jī)，右股動(dòng)脈穿刺選擇性造影，置入6F導(dǎo)管患側(cè)頸動(dòng)脈造影。

3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3.1 CDU評(píng)估CAD標(biāo)準(zhǔn)：①璧內(nèi)血腫型：管腔邊緣內(nèi)低回聲物質(zhì)均勻填充，管腔呈現(xiàn)“火焰樣”狹窄或閉塞；②雙腔型：真腔與假腔內(nèi)均可見血流信號(hào)；③瘤樣擴(kuò)張：局部管壁擴(kuò)張；④瓣膜漂浮型：管腔內(nèi)可見漂浮撕裂內(nèi)膜組織。

3.2 頸部MRI:診斷CAD標(biāo)準(zhǔn)[5]：①動(dòng)脈管壁可見信號(hào)均勻的新月形或滿月型璧內(nèi)血腫影像，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞；②雙腔征；③內(nèi)膜瓣。

3.3 DSA診斷:CAD標(biāo)準(zhǔn)[6]：①直接征象：雙腔征、雙向內(nèi)流、內(nèi)膜瓣及晚期動(dòng)脈顯像造影劑滯留夾層內(nèi)或瘤樣擴(kuò)張內(nèi)；②間接征象：動(dòng)脈管腔呈串珠狀或線樣征等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，分析CDU與頸動(dòng)脈MRI或DSA評(píng)估CAD的一致性。采用kappa一致性檢驗(yàn)。Kappa值≥0.75表示一致性極佳，0.75>kappa值>0.40表示一致性良好，kappa值≤0.40表示一致性差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 CDU、頸動(dòng)脈MRI、DSA檢查結(jié)果比較 見表1、表2。

表1 CDU與頸動(dòng)脈MRI檢查結(jié)果比較(例)

表2 CDU與DSA檢查結(jié)果比較(例)

2 CDU診斷CAD的敏感性及一致性結(jié)果 見表3～5。CDU診斷結(jié)果中有4例假陰性，2例假陽(yáng)性，以頸動(dòng)脈MRI或DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷CAD的敏感性為92%，特異性為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。

表3 CDU與頸動(dòng)脈MRI或DSA診斷CAD結(jié)果對(duì)比(例)

表4 CDU與頸動(dòng)脈MRI診斷CAD結(jié)果一致性分析(例)

注：Kappa=0.900，P=0.000,一致性極佳

表5 CDU與DSA診斷CAD結(jié)果一致性分析(例)

注：Kappa=0.617，P=0.000,一致性良好

討 論

頸動(dòng)脈夾層(CAD)在青年人中缺血性腦卒中占到20%以上，發(fā)生率為2.9/(10萬(wàn)人·年)[7]，隨著診斷技術(shù)提升在青年人檢出率也逐年增高。本研究中120例患者中通過(guò)CDU檢出47支CAD，其中72.3%為壁內(nèi)血腫型，大部分均發(fā)生顱外頸動(dòng)脈，尤其位于頸動(dòng)脈分叉處，考慮血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生渦流因素，加之頸部活動(dòng)度大，位置表淺，易引起頸動(dòng)脈夾層[8]。

CDU是目前無(wú)創(chuàng)檢查CAD的重要方法，對(duì)臨床表現(xiàn)疑似頸動(dòng)脈夾層可行CDU篩查[9- 10]。國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道超聲診斷CAD準(zhǔn)確率達(dá)92%[11-12]。本研究對(duì)60例缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，以頸動(dòng)脈MRI及DSA作為參考依據(jù)，CDU診斷CAD的敏感性為92%，特異性為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%，陰性預(yù)測(cè)值為95%，與Nebelsieck試驗(yàn)結(jié)果相一致。

近年來(lái)，隨著3.0T MRI、CDU技術(shù)設(shè)備的不斷更新，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查在臨床上被廣泛接受，尤其在頸動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈夾層診斷中。毫無(wú)疑問，DSA是評(píng)價(jià)血管CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于無(wú)法顯示管壁的結(jié)構(gòu)組成、新生毛細(xì)血管，加之價(jià)格昂貴，且有輻射，而逐漸被頸動(dòng)脈MRI 及CDU等取代[13-15]，目前在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院頸動(dòng)脈MRI已成為診斷CAD首選方法，因其可清楚顯示血管壁橫斷面、管腔的狹窄性及發(fā)病的時(shí)間，壁內(nèi)血腫一般在3 d到2周，隨時(shí)間推移血腫的信號(hào)由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，同樣CDU早期也表現(xiàn)為低回聲，逐漸轉(zhuǎn)為中等回聲，為臨床評(píng)估發(fā)病時(shí)間提供參考依據(jù)。CDU可通過(guò)橫切面及縱切面觀察頸動(dòng)脈結(jié)合二維血管形態(tài)及彩色多普勒可動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈管壁及管腔變化，這是頸動(dòng)脈MRI所不具有的特征，而且對(duì)體內(nèi)有金屬植入物、幽閉綜合癥患者均可行CDU檢查，CDU具有無(wú)創(chuàng)、方便、快捷、床旁操作，減少病人搬運(yùn)，并可降低意外發(fā)生。

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