王立松，王鵬斌，徐 剡，賈 戊，蘇秀君

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科(商洛 726300)，2.西安市第五醫(yī)院骨科(西安710082)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)屬于非特異性炎性疾病，其主要侵犯人體中軸關(guān)節(jié)及外周大關(guān)節(jié)部位。AS發(fā)病以15～30歲的年輕人為主要發(fā)病群體，且男性患者遠(yuǎn)多于女性，其比例達(dá)到1/7～1/10之間[1]?；颊卟∏榘l(fā)展緩慢，導(dǎo)致患者胸腰段脊柱出現(xiàn)后凸型病變，且其中1/4～4/5患者累及髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能喪失[2]。AS因其特殊的病理特征使其與一般外傷導(dǎo)致的脊柱性骨折不同，其治療難度遠(yuǎn)高于外傷性骨折。AS患者中炎癥反應(yīng)引起的關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升及疼痛引發(fā)的肌肉痙攣等癥狀，使患者長期以屈曲、內(nèi)收、或外旋外展等體位來緩解不適感，因此患側(cè)髖關(guān)節(jié)部位常并發(fā)不同程度的畸形病變。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，AS患者患側(cè)常存在骨質(zhì)密度不均勻或骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，從而出現(xiàn)鋸齒狀的骨折破損合并關(guān)節(jié)間隙變窄等病理現(xiàn)象，并最終呈現(xiàn)出骨小梁穿過關(guān)節(jié)面，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生對稱性骨性強(qiáng)直[3]。

AS治療包括初期的藥物療法、生物及物理療法和晚期的手術(shù)療法，后者包括關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)矯正術(shù)，從而改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生存生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是治療該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，可有效矯正患者關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。高益、丁良甲等研究指出，THA手術(shù)可通過增加腰椎前凸角及骶骨傾斜角的角度數(shù)，縮小骨盆傾斜角，降低矢柱面的偏移角度，從而達(dá)到治療AS的治療目的，同時(shí)可顯著改善患者生活質(zhì)量[4-5]。然而AS患者多病程久，且伴發(fā)骨質(zhì)疏松、骨盤畸形等嚴(yán)重病癥，使得手術(shù)難度明顯增加。本研究就全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療累及髖關(guān)節(jié)的AS臨床效果進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月商洛市中心醫(yī)院骨二科收治的符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且累及髖關(guān)節(jié)的AS患者36例(52髖) ，患者均存在關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及關(guān)節(jié)僵直等病癥。其中男28例(41髖)，女8例(11髖)；年齡24～65歲，平均(37.25±4.11)；病程2～20年，平均(9.46±2.34)年；X線片評估顯示12例纖維性強(qiáng)直，24例骨性強(qiáng)直?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)：初次接受THA治療者；無凝血功能障礙者。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前半年內(nèi)接受過重大手術(shù)、或其它創(chuàng)傷者；有藥物過敏史者；孕期女性患者。所有患者均自愿參與研究，且簽署了知情協(xié)議書；本研究向醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會做了申請，得到批準(zhǔn)。

2 手術(shù)方法 患者均全麻。其中髖關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重畸形者選擇前外側(cè)入路，以髂前上棘下側(cè)外圍、大粗隆及股骨干中線間連線為手術(shù)切口；屈曲畸形相對較輕者則通過后外側(cè)入路實(shí)施手術(shù)：選擇在距離大粗隆頂點(diǎn)8 cm處做手術(shù)切口，沿著偏離股骨干中線后方，越過大粗隆頂端，向髂后上棘方位轉(zhuǎn)5 cm左右。清除發(fā)生痙攣的關(guān)節(jié)囊，使髖關(guān)節(jié)前方部位的痙攣組織得到徹底松解，通過二次截骨法使股骨頸斷裂。即先從股骨頭與頸交界處將股骨頸截?cái)?，待關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，切除小粗隆上方1.5 cm處的多于股骨頸；接著，尋找并清除髖臼邊緣的多于股骨頸，確認(rèn)股骨頭所在位置，選擇最小號器具從原股骨頭處開始打磨，直至髖臼底部；安裝假體，使用髓腔銼將股骨髓腔中不合格骨質(zhì)徹底清除，依據(jù)要求放入假體，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，使屈髖處于內(nèi)旋、伸髖處于外旋的穩(wěn)定狀態(tài)；最后，對切口進(jìn)行反復(fù)沖洗，如無活動性出血現(xiàn)象，則擱置引流管，實(shí)施髖關(guān)節(jié)周圍軟組織重建后，逐層關(guān)閉、包扎切口。術(shù)后患者均72 h實(shí)施預(yù)防感染、下肢靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍及鎮(zhèn)痛等治療，2 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后1 d即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；第2 d復(fù)查X線片；第3 d進(jìn)行下地站立或坐立等鍛煉；第7 d進(jìn)行行走訓(xùn)練。

3 評價(jià)指標(biāo) 患者均接受術(shù)后隨訪。使用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表從關(guān)節(jié)疼痛程度、活動度及關(guān)節(jié)整體功能等方面對術(shù)前及末次隨訪(術(shù)后)時(shí)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，其中優(yōu)=90～100分；良=80～89分；一般=70～79分；<70分為差[7]。比較患者術(shù)前末次隨訪髖關(guān)節(jié)總被動活動度(包括屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等)、關(guān)節(jié)屈曲畸形角度及疼痛程度(用VAS法)。依據(jù)患者病程將其分為≤5年組、5～10年組及>10年組，評價(jià)各組總被動活動度、關(guān)節(jié)屈曲畸形角度及Harris評分變化情況。選擇主觀4級標(biāo)準(zhǔn)對患者治療滿意度進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

1 患者術(shù)后恢復(fù)情況 36例患者術(shù)后均接受隨方，隨訪時(shí)間25～62個(gè)月，平均(37.51±5.62)個(gè)月，其中16例患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呔谛g(shù)后3～7個(gè)月，平均(3.85±1.52)個(gè)月獲得骨性愈合。

2 患者功能恢復(fù)情況 見表1。經(jīng)手術(shù)治療，患者髖關(guān)節(jié)總活動范圍及Harris評分均明顯提高，關(guān)節(jié)屈曲畸形角度及VAS評分明顯變小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中34髖術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)，15髖良，2髖一般，1髖差，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.23%； 5髖表現(xiàn)為中度疼痛，47髖未覺疼痛、或僅覺有輕微痛感。

表1 患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況比較

注：與術(shù)前比，*P0.05

3 不同病程患者功能恢復(fù)情況 見表2。病程越長，術(shù)前總被動活動度及Harris評分越小，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形角度越大。術(shù)后指標(biāo)均明顯改善，病程持續(xù)時(shí)間越短，術(shù)后總被動活動度及Harris評分越高，關(guān)節(jié)畸形角度越小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同病程患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況對比

注：與病程年者比，*P0.05；與病程5～10年者比，#P0.05；與術(shù)前比，▲P0.05

4 患者滿意度 對患者滿意度進(jìn)行評價(jià)，其中27髖非常滿意，20髖較滿意，較不滿者為5髖，未出現(xiàn)非常不滿者?；颊邔χ委熃Y(jié)果不滿原因見表3。

表3 患者對治療不滿原因分析(例)

討 論

AS屬于慢性炎癥性疾病，其病變范圍主要累及中軸和關(guān)節(jié)部位。AS發(fā)病人群主要為15～35歲，其中20～30歲年齡段為發(fā)病高峰期，具調(diào)查我國AS患病率約為0.20%～0.54%，其中男性發(fā)病年齡一定程度上早于女性，且男性發(fā)病率高于女性2～3倍[8]。AS累及髖關(guān)節(jié)者其臨床癥狀中的94%在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限及局部劇烈疼痛，晚期甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲攣縮、畸形等，在累及髖關(guān)節(jié)的AS中約40%表現(xiàn)為骨性強(qiáng)直[9]。

臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道均表明：緩解關(guān)節(jié)疼痛是THA治療累及髖關(guān)節(jié)的AS臨床療效之一，其疼痛緩解率高達(dá)89%～100%[10-11]。王軍等[12]指出：術(shù)前27髖中出現(xiàn)3髖重度疼痛、6髖中度疼痛，8髖輕度疼痛，經(jīng)THA治療，僅7髖輕度疼痛；劉勇等[13]表明：患者在末次隨訪時(shí)VAS評分由之前的(7.051.34)下降為(0.260.64)。本研究中患者與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)VAS評分也得到明顯下降，再次證明THA對累及髖關(guān)節(jié)的AS患者疼痛具有良好緩解作用。

AS患者多為青壯年，生活方式多樣化，對髖關(guān)節(jié)功能功能恢復(fù)具有較高要求。THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況嚴(yán)重影響患者主觀滿意度。萬國楊等[14]表明：在行陶對陶THA治療后，患者關(guān)節(jié)功能較術(shù)前恢復(fù)良好，Harris 評分明顯下降，痛感消失，5年及10年生存率高達(dá)98.6%和95.6%；靳延利等[15]結(jié)果顯示，患者經(jīng)非骨水泥THA治療，患者關(guān)節(jié)總活動度、屈曲度Harris 評分均明顯提高，自評滿意度為65.7%。本研究結(jié)果顯示， THA治療后(3.85±1.52)個(gè)月，患者均得到骨性愈合；在末次隨訪時(shí)，患者髖關(guān)節(jié)總活動度及Harris 評分易得到很大程度提高，關(guān)節(jié)屈曲畸形角度明顯變小，得到較高滿意度，進(jìn)一步表明，針對不同病變程度患者選擇相對應(yīng)手術(shù)入路進(jìn)行治療，可有效改善病變部位關(guān)節(jié)活動范圍，促進(jìn)組織功能恢復(fù)，獲得良好的中長期臨床效果。而以往有報(bào)道稱，后外側(cè)在松懈病變關(guān)節(jié)前方軟組織方面存在較大困難，因此在THA手術(shù)中應(yīng)選擇前外側(cè)手術(shù)入路。但本研究結(jié)果顯示，針對不同病變程度，選擇合適的手術(shù)入路更有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)。

患者手術(shù)時(shí)機(jī)是影響療效的重要因素，患者病程持續(xù)時(shí)間越長，其關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉廢棄性萎縮程度會越來越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)將由纖維強(qiáng)直演變?yōu)楣切詮?qiáng)直，導(dǎo)致手術(shù)難度大幅度增加，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量升高，最終影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果易顯示，病程越久，術(shù)后髖關(guān)節(jié)總活動度、Harris 評分及關(guān)節(jié)屈曲畸形角度改善程度相對較差。該結(jié)果與劉勇等[13]研究結(jié)果相吻合。

THA手術(shù)本身對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況具有決定性意義，包括假體選擇、手術(shù)操作及假體自身對局部組織刺激等因素。有研究指出，應(yīng)用大尺寸的球頭可在一定程度上增加增加術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。材質(zhì)上選擇金屬對金屬所獲得的關(guān)節(jié)活動度要明顯優(yōu)于陶瓷對陶瓷。此外手術(shù)過程中機(jī)體炎癥反應(yīng)程度也是影響手術(shù)效果的重要因素?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療前，應(yīng)盡可能的將血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素等炎癥指標(biāo)控制的正常范圍內(nèi)，最大限度降低其對手術(shù)預(yù)后的影響。

綜上所述，累及髖關(guān)節(jié)的AS患者發(fā)病早期，在符合手術(shù)指征條件下，給予及時(shí)有效ATH治療，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者滿意度，獲得較理想中遠(yuǎn)期療效。

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