馬千里

有研究表明，全膝置換術(shù)后至少要達(dá)到90°的屈曲度才能滿足日常生活的需要[1]。本研究的目標(biāo)是評估術(shù)前因素對嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎(OA)全膝置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的影響。

1 病例和方法

為進(jìn)行該項(xiàng)研究，我們選擇了2007年7月至2010年12月期間、術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能差(KSS評分低于60分)、內(nèi)翻畸形、無既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的病例。所有病例均采用Biomet全膝表面置換假體、采用同樣的外科手術(shù)操作，術(shù)中不保留后交叉韌帶，假體使用骨水泥固定，不作髕骨置換，作適當(dāng)?shù)膫?cè)副韌帶和伸膝裝置的松解，最短隨訪12個(gè)月，無再次翻修，無影響膝關(guān)節(jié)活動度的術(shù)后并發(fā)癥。

每病例的相對體重用體重指數(shù)(BMI)定義，體重指數(shù)(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)。體重指數(shù)小于23為正常，超過23定義為肥胖，25至30之間為較肥胖，大于30為極度肥胖。KSS評分系統(tǒng)用于臨床和功能評估。膝關(guān)節(jié)屈曲度和屈曲攣縮角度使用量角器測量。

以上68個(gè)病例行77個(gè)全膝置換手術(shù)，48例女性，20例男性，術(shù)后平均隨訪時(shí)間20.4個(gè)月(13～41個(gè)月)。其中59例行單側(cè)全膝置換(32例左側(cè)，27例右側(cè))，9例行雙側(cè)全膝置換，23例體重指數(shù)為正常(34%)，36例肥胖(53%)，6例較肥胖(9%)，極度肥胖3例(4%)。

所有病例均在術(shù)前術(shù)后做臨床和放射檢查，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前以及術(shù)后3、6、12個(gè)月，而后一年隨訪一次。所有病例術(shù)后都進(jìn)行常規(guī)物理治療，包括術(shù)后6 h被動活動和48 h主動活動。

所有病例均采用SPSS軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，各因素間相關(guān)性分析采用直線相關(guān)與回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1為術(shù)前數(shù)據(jù)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度男性顯著高于女性(t=2.323，P＜0.05)。體重指數(shù)與術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度顯著相關(guān)(r=0.986，P＜0.01)。體重指數(shù)與術(shù)前屈曲攣縮也顯著相關(guān)(r=0.879，P＜0.05)，但屈曲攣縮與性別無顯著相關(guān)(t=0.446，P＞0.05)。術(shù)前屈曲度(r=0.962，P ＜0.01)、術(shù)前攣縮(r=0.916，P＜0.05)和KSS評分顯著相關(guān)。表2為術(shù)后屈曲度和屈曲攣縮隨時(shí)間變化情況。最末一次隨訪和術(shù)前相比，屈曲度有顯著增加(t=0.879，P＜0.05)，屈曲攣縮改善明顯(t=-0.880，P＜0.05)。第一年的隨訪中發(fā)現(xiàn)屈曲度的增加、屈曲攣縮的改善均較明顯，第二年及之后更多年的隨訪顯示屈曲度的增加、屈曲攣縮的改善不如第一年顯著。

表1 術(shù)前病例情況

最末次隨訪的屈曲度和體重指數(shù)相關(guān)(r=0.986，P＜0.01)，而屈曲攣縮則與體重指數(shù)無明顯相關(guān)(r=0.244，P＞0.05)。最末次隨訪的屈曲度、屈曲攣縮與年齡(r=-0.032，P＞0.05)、性別(t=0.372，P＞0.05)無明顯相關(guān)，但屈曲度(r=0.907，P＜0.05)和屈曲攣縮(r=0.917，P＜0.05)均與 KSS評分相關(guān)。最末次隨訪的膝關(guān)節(jié)屈曲度與術(shù)前屈曲度明顯相關(guān)(r=0.994，P ＜0.001)，且較術(shù)前顯著改善(t=10.100，P ＜0.01)，但與術(shù)前屈曲攣縮無明顯相關(guān)(r=-0.877，P＞0.05)，術(shù)后屈曲攣縮和術(shù)前屈曲攣縮(r=-0.230，P＞0.05)或術(shù)前屈曲度(r=-0.719，P＞0.05)無顯著相關(guān)。

3 討論

所有病例平均術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度為94.6°，屈曲攣縮為8.7°，出院前獲得的屈曲度均不小于75°，隨訪到最后平均膝關(guān)節(jié)屈曲度為102.9°，屈曲攣縮為0.6°。在術(shù)后前12個(gè)月的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)上述病例的膝關(guān)節(jié)屈曲度持續(xù)明顯增加，屈曲攣縮有明顯減少。這一點(diǎn)在其他人的研究中也有體現(xiàn)，F(xiàn)aris等[2]報(bào)道表明“術(shù)后一年膝關(guān)節(jié)屈曲度持續(xù)明顯增加，但術(shù)后一年和四年的膝關(guān)節(jié)屈曲度沒有顯著差別?！?/p>

所有病例末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲度超過90°的，在術(shù)前屈曲度已有90°的病例中占92.1%，在術(shù)前屈曲度不到90°的病例中占69.4%，但術(shù)前屈曲度差的病例術(shù)后改善幅度更為明顯，術(shù)前屈曲度好的病例(術(shù)前屈曲度＞75°)術(shù)后得到的改善幅度小于術(shù)前屈曲度差的病例(術(shù)前屈曲度＜75°)。膝關(guān)節(jié)僵硬的病例(9例)膝關(guān)節(jié)屈曲度在術(shù)后改善的比膝關(guān)節(jié)無僵硬的病例幅度大。術(shù)后屈曲度改善在單膝關(guān)節(jié)置換和雙膝關(guān)節(jié)置換病例中無明顯差別。有研究[3]認(rèn)為年齡、性別、假體設(shè)計(jì)、脛骨截骨、側(cè)副韌帶松解、交叉韌帶的術(shù)前狀況和是否置換髕骨對膝關(guān)節(jié)屈曲度影響相對較小。

隨訪到最后膝關(guān)節(jié)伸直度與術(shù)后當(dāng)時(shí)所獲得的伸直度無明顯差別，因?yàn)樯熘倍鹊母纳浦饕ㄟ^手術(shù)中軟組織的松解和截骨。我們發(fā)現(xiàn)，屈曲攣縮在術(shù)后的一年中會持續(xù)改善。但改善的不如剛手術(shù)完到出院這段時(shí)間多。鄒世平等[4]在145例人工全膝關(guān)節(jié)置換的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)時(shí)除5例仍殘留5°到8°的屈曲攣縮外，其余140例患者均能完全伸直，但在術(shù)后3年的隨訪中屈曲攣縮僅改善到平均1.3°。

4 結(jié)論

術(shù)前的膝關(guān)節(jié)屈曲度和體重指數(shù)是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的重要因素。術(shù)前屈曲度差的膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲度改善更明顯，術(shù)前屈曲度好的膝關(guān)節(jié)，術(shù)后屈曲度改善不多。體重指數(shù)大的術(shù)后屈曲度小。

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度是醫(yī)生和患者都非常關(guān)心的問題，通過對術(shù)前因素的研究，有利于醫(yī)生更好的掌握手術(shù)適應(yīng)證，更好的了解患者的預(yù)后，最大程度的恢復(fù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

[1]石明國，呂厚山，關(guān)振鵬.術(shù)前活動對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能影響的觀察．中華外科雜志，2006，44(16):1101-5．

[2]Faris PM，Ketting EM，F(xiàn)arris A，et al.Hybrid total knee arthroplasty:13-year survivorship of AGC total knee systems with average 7 years followup．Clin Orthop Relat Res，2008，466(5):1204-9．

[3]Mc Grath MS，Mont MA，Siddiqui JA，et al.Evaluation of a custom device for the treatment of flexion contractures after total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1485-92．

[4]鄒世平，宋樹春.后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換145例臨床分析．中原醫(yī)刊，2006，33(19):44-5．