戴 春

西寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(西寧 810000)

感染性休克是危重患者遭受病原菌及其分泌的毒素侵襲，而導(dǎo)致的膿毒性休克。臨床特征表現(xiàn)為血流分布發(fā)生異常，動靜脈循環(huán)出現(xiàn)短路，機(jī)體循環(huán)功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，是ICU科室中難治性休克，若未得到及時有效治療，易引發(fā)急性肺損傷(Acute lung injury， ALI)[1]。報道顯示：1/4以上感染性休克患者會繼發(fā)ALI[2]。以往報道顯示，每年有75萬左右患者進(jìn)展為感染性休克，超過21萬患者因此死亡[3]。楊雪飛等[4]研究表明：輸尿管結(jié)石患者碎石術(shù)后繼發(fā)感染性休克病死率高達(dá)80%。液體復(fù)蘇可迅速恢復(fù)機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血容量，改善機(jī)體微循環(huán)及各臟器血液灌注，緩解全身性炎癥反應(yīng)綜合征，且可預(yù)防或降低多臟器功能不全性綜合征發(fā)病率，因而被認(rèn)為是治療疾病，改善患者預(yù)后的有效途徑[5]。王華東等[6]研究指出，對感染性休克患者采用6%羥乙基淀粉 130/0.4 氯化鈉溶液進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療，可更有效的改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)；趙昕等[7]采用限制性輸液進(jìn)行液體復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)該方式可有效改善組織血流灌注水平，降低出血及其它并發(fā)癥發(fā)生率。但仍有報道稱補(bǔ)液過度會導(dǎo)致水腫，嚴(yán)重影響患者心肺功能轉(zhuǎn)歸[8]。因此，如何控制器官灌注量，保證復(fù)蘇成功，同時有效避免水腫，促進(jìn)患者心肺功能轉(zhuǎn)歸成為液體管理重點(diǎn)。負(fù)平衡液體管理是目前臨床中應(yīng)用較多的新型復(fù)蘇方式。吳慧慧等[9]指出，在維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下采用負(fù)平衡液體管理可有效抑制急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善氧合指數(shù)，保護(hù)肺功能。而關(guān)于該復(fù)蘇方式在感染性休克患者治療中應(yīng)用效果研究較少，本研究就負(fù)平衡液體管理在感染性休克伴ALI患者早期復(fù)蘇及心肺功能指標(biāo)轉(zhuǎn)歸方面的影響進(jìn)行了相關(guān)研究。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月我院收治的感染性休克伴ALI患者74例，均符合感染性休克伴ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：存在感染性病灶及全身炎癥反應(yīng)綜合征；接受液體復(fù)蘇治療后，其收縮壓(SBP)仍 <90 mmHg，或與基線值相比<40 mmHg，或MAP<60 mmHg；存在器官組織灌注不足；即使在呼吸機(jī)輔助下，其PaO2/FiO2仍小于300 mmHg。采用數(shù)字表法將患者均分為兩組，其中對照組37例，男21例，女16例；平均年齡(43.35±5.41)歲。觀察組37例，男22例，女15例；平均年齡(43.26±5.37)歲。兩組患者在性別、年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)：APACHE評分8分以上者；年齡滿18周歲者。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能嚴(yán)重異常者；存在藥物過敏史者?；颊呔栽负炇鹬閰f(xié)議書，且本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、批準(zhǔn)。

2 治療方式 所有患者均采用呼吸機(jī)輔助呼吸，以維持患者體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。首先，入院患者在6 h內(nèi)接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)，使患者尿量≥0.5 ml/(kg·h)，CVP維持在8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg；隨后，患者在24 h內(nèi)接受控制性液體復(fù)蘇治療，使CVP及MAP維持在正常范圍內(nèi)；最后，等患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，將患者液體出入逐漸過渡到負(fù)平衡狀態(tài)。對照組采用將液體出入量維持平衡的管理模式，入院前24 h內(nèi)補(bǔ)充液體總和-150～150 ml；觀察組則使用液體負(fù)平衡管理模式進(jìn)行治療，入院前24 h補(bǔ)充液體總量為-550～300 ml，1周內(nèi)患者液體負(fù)平衡總和<體重的5%。

3 觀察指標(biāo) ① 檢測記錄兩組患者液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 d、3 d及1周心肺功能指標(biāo)，包括GEDCVI、PaO2/FiO2、CI、EVLWI、CVP、SVRI及MAP。②記錄兩組患者住院期間多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病率、平均機(jī)械通氣時間及ICU停留時間。

結(jié) 果

1 液體復(fù)蘇前后不同時間段心肺功能指標(biāo)變化情況 見表1。液體復(fù)蘇前兩組患者各心肺功能指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)液體復(fù)蘇后，兩組患者心肺功能指標(biāo)GEDCVI、PaO2/FiO2、CI、EVLWI、CVP及SVRI均明顯提高，MAP明顯下降，且隨著復(fù)蘇時間延長，GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI上升和MAP下降幅度越明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且與對照組相比，液體復(fù)蘇3 d及1周時，觀察組患者GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI、MAP水平均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇前后不同時間段心肺功能指標(biāo)變化情況對比

注：與復(fù)蘇前比，*P<0.05；與復(fù)蘇1d比，#P<0.05；與3d比，△P<0.05；與對照組比，▲P<0.05

2 兩組患者住院期間基礎(chǔ)情況對比 見表2。住院期間，觀察組患者M(jìn)ODS發(fā)病率僅為18.92%，顯著低于對照組的37.84%(P<0.05)；且與對照組相比，觀察組患者平均機(jī)械通氣時間及ICU停留時間均明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者住院期間基礎(chǔ)情況

注：與對照組比，*P<0.05

討 論

感染性休克為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情發(fā)展迅猛，具有較高病死率[11]，同時該疾病也是ALI最重要的危險因素。感染性休克患者一旦繼發(fā)ALI則會使患者病死率顯著上升。患者發(fā)病早期分泌大量炎性因子，刺激機(jī)體發(fā)生炎性級聯(lián)反應(yīng)，造成大量血清蛋白通過毛細(xì)血管滲漏進(jìn)入組織間隙，引起機(jī)體血容量下降，發(fā)生微循環(huán)障礙；患者出現(xiàn)肺水腫，導(dǎo)致肺部換氣功能發(fā)生障礙[12]。因此，需補(bǔ)充足量液體以保證正常機(jī)體微循環(huán)[13]。然而，組織水腫會對患者腸道吸收及腎排泄功能造成損傷。因此，在感染性休克伴ALI患者在早期癥狀得到初步糾正后，若及時采取負(fù)平衡液體管理，可顯著改善患者組織水腫及微循環(huán)[14]。張儉等[15]發(fā)現(xiàn)：存活組第3d，多數(shù)患者體內(nèi)液體出現(xiàn)負(fù)平衡，而死亡組則未出現(xiàn)該現(xiàn)象。王東等[16]指出：患者液體復(fù)蘇第3d，逐步改變液體負(fù)平衡量，可有效降低對器官組織的損傷；復(fù)蘇1周時，體內(nèi)負(fù)平衡量越大患者心肺功能轉(zhuǎn)歸越理想。

葛鳳等研究表明：在感染性休克患者早期液體復(fù)蘇過程中調(diào)節(jié)GEDCVI及SVRI水平，能明顯控制肺部滲漏，有效降低肺水腫發(fā)生，改善患者PaO2/FiO2[17]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，液體復(fù)蘇3d及1周時，觀察組患者GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI、及MAP水平均明顯優(yōu)于對照組，表明：對感染性休克伴ALI患者采取負(fù)平衡液體復(fù)蘇管理，可有效抑制了毛細(xì)血管內(nèi)血清蛋白外滲，使得血管內(nèi)滲透壓高于血管外，促進(jìn)組織間隙液體吸收，有效降低肺水腫發(fā)生率，從而促進(jìn)患者心肺功能轉(zhuǎn)歸。觀察組平均機(jī)械通氣時間及ICU停留時間明顯縮短，MODS發(fā)病率僅為18.92%，略低于胡妙仙[10](24.4%)及黃志剛(23.8%)等[18]的研究，分析原因可能是不同研究所納入病例基礎(chǔ)病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜程度不同所導(dǎo)致，且可能與患者的治療依從性可有很大關(guān)系。

綜上所述，在維持感染性休克伴ALI患者微循環(huán)穩(wěn)定，確保肺部灌注前提下，實施負(fù)液體平衡管理可通過改善患者心肺功能指標(biāo)，有效促進(jìn)患者心肺功能轉(zhuǎn)歸，值得臨床實踐推廣使用。

[1] Bhatia PK, Biyani G. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: Shifting goalposts.[J]. Indian Journal of Anaesthesia, 2015, 59(5):269-271.

[2] Fuller BM,Mohr NM, Dettmer M,etal. Mechanical ventilation and acute lung injury in emergency department patients with severe sepsis and septic shock: an observational study[J]. Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2013, 20(7):659-669.

[3] Rochwerg B, Wudarczyk A, Szczeklik W,etal. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: systematic description of fluids used in randomized trials.[J]. Polskie Archiwum Medycyny Wewntrznej, 2013, 123(11):603-608.

[4] 楊雪飛, 王耀麗, 李鵬飛,等. 經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性休克并急性肺損傷的救治分析[J]. 中華肺部疾病雜志:電子版, 2016, 9(4):372-376.

[5] De CC, Gorouhi F, Salcedo ES,etal. Prehospital Hypertonic Fluid Resuscitation for Trauma Patients: a Systematic Review and Meta-analysis[J]. Journal of Trauma & Acute Care Surgery, 2017, 82(5):1.

[6] 王華東, 曹文杰, 張 民,等. 早期液體復(fù)蘇對感染性休克患者血流動力學(xué)的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2013, 25(25):4929-4931.

[7] 趙 昕, 徐凱智, 張詠暉. 限制性輸液與充分液體復(fù)蘇在感染性休克患者中的應(yīng)用比較[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(2):411-413.

[8] 王亮亮. 液體復(fù)蘇法治療小兒感染性休克的療效及并發(fā)癥觀察[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué), 2016, 9(8):722-724.

[9] 吳慧慧, 周建華. 液體負(fù)平衡對腹部外傷并ARDS肺功能保護(hù)的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9):1579-1581.

[10] 胡妙仙, 林根友, 林相彬,等. 感染性休克合并急性肺損傷患者運(yùn)用液體負(fù)平衡對其早期復(fù)蘇和預(yù)后的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017, 27(5):1000-1003.

[11] 姜亞卓, 杜雙寬, 陳 娟,等. 上尿路結(jié)石1817例內(nèi)鏡碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克13例因素分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 43(5):564-565.

[12] Roll A, Schepers K, Cassadou S,etal. Severe sepsis and septic shock associated with chikungunya virus infection, guadeloupe, 2014[J]. Emerging Infectious Diseases, 2016, 22(5):891-894.

[13] Falcone M, Russo A, Iacovelli A,etal. Predictors of outcome in ICU patients with septic shock caused by Klebsiella pneumoniae, carbapenemase-producing K.pneumoniae[J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2016, 22(5):444-450.

[14] 汪華玲, 何勝虎, 徐日新,等. 全心舒張末期容量指數(shù)及脈壓變異預(yù)測感染性休克繼發(fā)ALI容量反應(yīng)性[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(3):267-272.

[15] 張 儉, 胡正祥, 洪許偉,等. 液體平衡和血管外肺水指數(shù)變化及腹內(nèi)壓變化對感染性休克預(yù)后的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(17):1980-1983.

[16] 王 東, 金培英, 陸關(guān)珍. 液體平衡量對感染性休克患者臨床預(yù)后的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(26):23-26.

[17] 葛 鳳, 高 燕, 柳云恩. PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué), 2014, 2(6):357-360.

[18] 黃志剛, 顧東明, 王 勇,等. 液體負(fù)平衡對感染性休克合并急性肺損傷患者早期復(fù)蘇及預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2016, 16(4):720-722.