翟振洪，白軍軍，季德剛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科,吉林 長春130033)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)為當(dāng)前治療胰頭及壺腹周圍良惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)切除部位多、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥較多，為腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]。近年來外科技術(shù)、設(shè)備及圍手術(shù)期治療日趨完善，胰十二指腸術(shù)后死亡率已降到5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥依然居高不下。其中胰瘺為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%至40% ，嚴(yán)重影響患者術(shù)后病情的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量[2，3]。胰瘺的診斷及治療是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。因而圍手術(shù)期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療尤為重要。本文對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的診斷及可能導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

1 胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰瘺是指胰液從損傷的胰管漏出。胰液中包含多種消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。當(dāng)胰瘺發(fā)生時(shí)，這些消化酶被激活后進(jìn)入腹腔，可腐蝕周圍臟器、血管，長期積聚引起腹腔感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔臟器及血管大出血，危及患者生命。胰十二指腸術(shù)后胰瘺可分為兩種表現(xiàn)形式，一種為胰腸吻合口漏，漏出的胰液已被激活，具有很強(qiáng)的腐蝕性，進(jìn)而引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。另一種為術(shù)中縫合時(shí)因縫針刺穿毛細(xì)胰管，胰液從這些小縫隙滲出引起的胰瘺，該種胰液未被激活，為胰液單純漏，一般危害較小，及早發(fā)現(xiàn)及對(duì)癥治療后容易愈合。

2016版國際胰腺外科研究組對(duì)術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)更新[4]，見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)為“術(shù)后>3天時(shí)，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)”。并將此前2005版的 A 級(jí)胰瘺變更為“生化漏”(BL)，認(rèn)為這是一個(gè)無臨床表現(xiàn)、但實(shí)驗(yàn)室檢測可獲知的一個(gè)胰瘺前狀態(tài)，不屬于胰瘺的一級(jí)，也不屬于術(shù)后并發(fā)癥。B級(jí)胰瘺被強(qiáng)調(diào)和臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包括：①持續(xù)引流3周以上。②臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變。③使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流。④采取針對(duì)出血的血管造影、介入治療。⑤有胰瘺相關(guān)的感染征象。⑥無器官衰竭。這些術(shù)后進(jìn)程改變都應(yīng)是由胰瘺直接引起的。在大多數(shù)胰瘺的患者中，相關(guān)感染是輕度，僅需要使用抗生素；一旦由于胰瘺感染等原因而發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，胰瘺分級(jí)由B級(jí)調(diào)整為C級(jí)。胰瘺需二次手術(shù)或因胰瘺臨床死亡的亦歸為C類。

表1 ISGPS第2016版術(shù)后胰瘺的定義與分級(jí)系統(tǒng)

2 影響胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 患者因素

2.1.1體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是當(dāng)前國際上通用的用來衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)重要指標(biāo)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類，其中超重定義為BMI≥25 kg/m2,肥胖定義為BMI≥30 kg/m2。很多學(xué)者認(rèn)為體重指數(shù)與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有相關(guān)性[5，6]。Ekstr?ma等[7]對(duì)328例行胰十二指腸切除術(shù)患者行回顧性分析，其中155例患者BMI≥25,其術(shù)后胰瘺發(fā)生率18.2%；173例患者BMI<25，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率5.2%，P=0.024，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Peng等[8]對(duì)胰瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素行Meta分析，納入20篇文獻(xiàn)(共2070例)。其中6篇文獻(xiàn)涉及到BMI，行分析得出95%置信區(qū)間(95%CI)為(1.35-3.56)，P=0.001，結(jié)果顯示體質(zhì)指數(shù)與胰瘺的發(fā)生率密切相關(guān)?？赡茉?yàn)檫^多的腹部及胰周脂肪影響胰腺組織的暴露，術(shù)中胰腺被膜容易受損失，手術(shù)難度增加。

2.1.2血清白蛋白 肝臟為合成血清白蛋白的重要器官，因而血清白蛋白可間接反應(yīng)肝臟的儲(chǔ)備功能及受損程度。胰十二指腸切除術(shù)后高白蛋白能使患者的肝腎功能、凝血功能得到改善，促進(jìn)傷口愈合，并能減少術(shù)后組織水腫，降低胸腹腔積液等的發(fā)生率。大多數(shù)學(xué)者[9，10]認(rèn)為低蛋白會(huì)影響組織修復(fù)及再生能力，是術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。Relles[11]等對(duì)446例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行回顧性分析，血清白蛋白≥25 g/L的患者其術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥明顯低于血清白蛋白<25 g/L的患者(P=0.003)。Gruppo[12]等亦認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后血清白蛋白水平可預(yù)測術(shù)后胰瘺的發(fā)生。因而，圍手術(shù)期加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高患者的血清白蛋白，以期降低患者胰瘺的發(fā)生率。

2.1.3黃疸 黃疸患者膽汁不能順利進(jìn)入腸道，導(dǎo)致膽汁淤積、高膽紅素血癥，其高水平會(huì)對(duì)機(jī)體造成一系列的損失，如肝細(xì)胞能量代謝障礙、凝血功能障礙等，并且增加手術(shù)難度，增加術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，阻礙患者術(shù)后病情的恢復(fù)。因此術(shù)前采取措施降低術(shù)前膽紅素有利于加快患者術(shù)后的康復(fù)及降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。Fujii[14]等對(duì)122例行胰十二指腸切除術(shù)患者行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果示：術(shù)前減黃雖可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,但并不能降低術(shù)后并發(fā)癥胰瘺等的發(fā)生率。Nakeeb[15]等分析588例行胰十二指腸切除患者，其中314例行術(shù)前減黃，274例未行減黃治療，術(shù)后胰瘺發(fā)生率(P=0.002)。得出結(jié)論:針對(duì)嚴(yán)重黃疸患者，術(shù)前可行減黃治療。因而應(yīng)針對(duì)患者的病情全面評(píng)估后選擇性行術(shù)前減黃及對(duì)癥治療。

2.2 疾病因素

2.2.1胰腺質(zhì)地 目前國內(nèi)外很多文獻(xiàn)認(rèn)為胰腺質(zhì)地與胰瘺的發(fā)生相關(guān)。胰腺質(zhì)地軟者，術(shù)中行胰腸吻合時(shí)縫合打結(jié)后吻合不牢靠，且容易撕裂柔軟的胰腺組織和脆弱的胰管出現(xiàn)胰液滲漏導(dǎo)致胰瘺。而胰腺質(zhì)地硬者一般其纖維化程度較重，外分泌功能受影響而減弱，且常伴有胰管擴(kuò)張，因而胰瘺的發(fā)生率相對(duì)較低[16]。Hu[17]等的一項(xiàng)539例胰十二指腸切除術(shù)患者胰瘺危險(xiǎn)因素的分析得出結(jié)論：胰腺質(zhì)軟是發(fā)生胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kiyochi[18]、D'Onofrio[19]等的研究也證實(shí)胰腺質(zhì)地與胰瘺的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。

2.2.2胰管直徑 胰管直徑小者胰腸吻合難度大，甚至無法達(dá)到預(yù)期的效果，且胰管容易堵塞，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高，吻合口瘺發(fā)生率增加。而胰管擴(kuò)張者常伴有慢性胰腺炎，導(dǎo)致胰腺質(zhì)地硬，胰腺纖維化，且術(shù)中胰管與腸黏膜吻合張力小，容易縫合。因此胰瘺的發(fā)生率相對(duì)較低[20，21]。Ridolfi[22]等針對(duì)145例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行回顧性分析，以胰管直徑3 mm為分界，其中胰管直徑>3 mm的有82例，術(shù)后15例發(fā)生胰瘺；胰管直徑≤3 mm的有63例，術(shù)后26例發(fā)生胰瘺，P<0.001。Tersigni[23]等針對(duì)150例患者的臨床資料亦得出相似結(jié)論，并認(rèn)為可將胰管直徑作為一項(xiàng)預(yù)測胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的重要因素。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1吻合方式的選擇 自胰十二指腸切除術(shù)開展以來，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，胰腺手術(shù)消化道重建中胰腺的吻合方式主要有胰腸吻合和胰胃吻合。國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)胰腺的吻合方式與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的觀點(diǎn)不一致。Crippa[24]等針對(duì)1629例行胰十二指腸切除術(shù)患者行分析，其中826患者行胰胃吻合術(shù)，803例行胰腸吻合術(shù)，結(jié)果示胰胃吻合在預(yù)防胰瘺方面并不優(yōu)于胰腸吻合，兩者并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰胃吻合因不受限于胰腺斷端大小，且胃壁血供豐富，吻合口容易愈合，因而可得到更廣泛應(yīng)用，但胰腺斷端長期暴露于胃內(nèi)，其長期效果仍待進(jìn)一步的研究。胰腸吻合目前臨床上主要應(yīng)用以下3種吻合方式：胰管空腸黏膜端側(cè)吻合、胰腸套入式吻合及捆綁式胰腸吻合[25]。針對(duì)某一種吻合方式及各個(gè)吻合方式比較的分析有許多報(bào)道，但目前尚無文獻(xiàn)表明某種吻合方式顯著優(yōu)異。Liu[26]等認(rèn)為胰管擴(kuò)張時(shí)可行胰管空腸黏膜端側(cè)吻合；而不擴(kuò)張時(shí)可行胰腸套入式吻合。當(dāng)胰管直徑>5 mm的時(shí)候，胰管空腸黏膜-黏膜能更易吻合；而當(dāng)胰管過細(xì)時(shí)則不建議應(yīng)用。當(dāng)胰腺質(zhì)地硬、胰腺纖維化較重、胰管直徑較細(xì)時(shí)，行胰腸套入式吻合或捆綁式胰腸吻合則術(shù)后效果相對(duì)較好。吻合原則主要遵循：縫合嚴(yán)密，盡量達(dá)到吻合口平整；保持吻合口無明顯張力；力求吻合口處血供豐富，促進(jìn)愈合；縫針及出針規(guī)范化，無張力原位打結(jié)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，針對(duì)性的選擇不同的吻合方案，降低胰瘺的發(fā)生率，以期患者得到最有利的治療及獲得優(yōu)質(zhì)的術(shù)后生活質(zhì)量。

2.3.2胰管支撐管 胰十二指腸切除術(shù)后，消化道結(jié)構(gòu)重建，當(dāng)胰管直徑較細(xì)時(shí)，術(shù)中不能很好的辨別胰管，可導(dǎo)致胰管狹窄或阻塞，胰液未能得到通暢引流，引起胰液積聚，胰管壓力增高，進(jìn)而引起胰瘺等一系列并發(fā)癥。Hong[27]等針對(duì)416例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料行Meta分析,發(fā)現(xiàn)胰管支撐管可顯著降低胰瘺的發(fā)生率(95%CI為0.41-0.80，P=0.001)。還發(fā)現(xiàn)使用外部支架顯著縮短住院時(shí)間(P=0.001)。結(jié)果示：胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰管內(nèi)支撐管可減少胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,且術(shù)后病情恢復(fù)快、腹腔引流管拔除時(shí)間早、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。部分學(xué)者，如Ecker[28]等對(duì)5323例行胰十二指腸切除手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果示留置胰管支撐管組較未留置組胰瘺發(fā)生率明顯降低(P<0.001)。Zhao Y[29]等對(duì)納入的690例行胰十二指腸切除術(shù)患者行Meta分析認(rèn)為使用胰管內(nèi)支撐管和使用外引流管的PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰管內(nèi)外引流各有優(yōu)缺點(diǎn)，胰管外引流管可將大部分胰液引流到體外，可導(dǎo)致消化液丟失，長期會(huì)對(duì)人體消化功能及內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響。而胰管內(nèi)支撐管可便于術(shù)者識(shí)別胰管，避免術(shù)中精細(xì)縫合，且能將胰液引流至遠(yuǎn)離吻合口的空腸內(nèi)，從而減少胰瘺的發(fā)生率。具體選擇哪種置管方式，可根據(jù)患者胰腺質(zhì)地、胰管直徑、吻合方式等，力求達(dá)到理想結(jié)果。

2.3.3術(shù)中出血量 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)難度大，切除部位較多，因而術(shù)中失血可能較多，失血量過多，可導(dǎo)致凝血因子減少，再加上術(shù)中大量輸液使血液稀釋，進(jìn)而會(huì)引起凝血障礙，影響術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后感染及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[30]。同時(shí)，吻合口處血管破壞過多，導(dǎo)致血供不足，組織出現(xiàn)水腫，吻合口愈合速度亦會(huì)受到影響。Shah[31]等的一項(xiàng)142例行胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料的回顧性分析，得出結(jié)論：術(shù)中失血量(P<0.001)是胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，多因素回歸分析術(shù)中失血量不是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立相關(guān)因素。Penumadu[32]等亦認(rèn)為術(shù)中出血量可能與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有一定關(guān)系。所以術(shù)中嚴(yán)密止血及精細(xì)操作尤為重要。

3 術(shù)后胰瘺的治療

術(shù)后胰瘺治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療主要體現(xiàn)為：①保持胰液的引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)可借助超聲介入或CT引導(dǎo)下行穿刺引流。②控制感染，首先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用相對(duì)敏感的抗生素，同時(shí)對(duì)引流液行培養(yǎng)，待藥敏結(jié)果回報(bào)后按需更換抗生素的種類。③補(bǔ)充充足的液體量，糾正離子紊亂，維持酸堿平衡。加強(qiáng)營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。④手術(shù)治療主要適用于經(jīng)非手術(shù)治療無效時(shí)。手術(shù)方式有胰腺功能保留手術(shù)和殘胰切除術(shù)，功能保留手術(shù)有胰腺外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)(胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等[33]。

4 總結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)為外科手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性和最復(fù)雜的手術(shù)之一。其術(shù)后并發(fā)癥較多且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的影響，尤以術(shù)后胰瘺為重，因胰瘺而發(fā)生的腹腔感染或腹腔出血可導(dǎo)致病人圍手術(shù)期死亡。臨床中應(yīng)密切關(guān)注胰周穿刺液的引流量，定期復(fù)查穿刺液淀粉酶指標(biāo)，一旦發(fā)生，應(yīng)保持通暢的引流，防止因胰液積聚而引起腹腔感染、腹腔血管破裂發(fā)生大出血等嚴(yán)重后果。此外，亦需關(guān)注胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，力爭降低胰瘺的發(fā)生率，為患者帶來更好的術(shù)后療效及生活質(zhì)量。

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