龔楓清，彭傳剛，任廣凱，王雁冰，吳丹凱

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130041)

粗隆間骨折是一種最常見于老年人的骨折，隨著社會(huì)人口日益老齡化，股骨粗隆間骨折患者也越來越多[1]。目前針對(duì)老年粗隆間骨折，人們多采用手術(shù)治療，而眾多的內(nèi)固定手術(shù)方式中，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)逐漸成為骨科醫(yī)生治療該類骨折的首選[2]。髓內(nèi)針治療股骨近端骨折雖然手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)野可見出血較少，但是術(shù)中擴(kuò)髓、植入髓內(nèi)針等操作存在隱性失血風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后往往存在貧血，不僅影響老年患者術(shù)后恢復(fù)，而且還會(huì)增加患者長(zhǎng)期的死亡率[3]。隱性失血往往與多種因素有關(guān)，本研究回顧性分析了2015年5月至2017年4月80名在我科應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的老年患者，旨在分析圍手術(shù)期隱性失血以及影響血紅蛋白含量的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取我院2015年5月至2017年4月股骨粗隆間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查符合粗隆間骨折的診斷；無病理性骨折；年齡大于65歲；內(nèi)科疾病控制較好，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥；病例中詳細(xì)記載患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量；無多發(fā)傷及復(fù)合傷。整理后共有80例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性30例，女性50例；年齡65-95歲，平均年齡77.7歲。80例中有47例患者應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)進(jìn)行治療(圖1)，33例患者應(yīng)用第三代Gamma釘進(jìn)行治療(圖2)。

圖1PFNA組患者X片圖2Gamma3組患者X片

1.2方法

1.2.1治療方法 所有手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法以及流程，患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位全部為仰臥位。

PFNA手術(shù)方法：牽引復(fù)位骨折，“C”型臂下見骨折復(fù)位良好。消毒鋪巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近側(cè)及后側(cè)延伸的切口，分離軟組織直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入導(dǎo)針，“C”型臂下證實(shí)導(dǎo)針位置良好，空心鉆擴(kuò)髓后推入直徑合適的髓內(nèi)釘，透視確認(rèn)深度合適后打入螺旋刀片，隨后擰入遠(yuǎn)端鎖釘。安置尾帽后縫合切口。

Gamma 3手術(shù)方法：牽引閉合復(fù)位骨折，“C”型臂透視骨折位置對(duì)線滿意后，消毒鋪巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近側(cè)及后側(cè)延伸的切口，分離軟組織直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入導(dǎo)針，“C”型臂下證實(shí)導(dǎo)針位置良好，空心鉆擴(kuò)髓后選用合適的 Gamma 3主釘插入髓腔，透視確認(rèn)插入深度。隨后依次近端拉力螺釘以及遠(yuǎn)端交鎖釘，安置尾帽后縫合切口。

1.2.2術(shù)后處理 詳細(xì)記錄患者術(shù)前血常規(guī)、術(shù)中或術(shù)后第一天的輸血量以及術(shù)后第三天復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果。術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天即應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防雙下肢靜脈血栓。存在其他合并癥的患者術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥治療。術(shù)后2-3天囑患者進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能練習(xí)。對(duì)于穩(wěn)定型骨折囑患者于術(shù)后1周左右進(jìn)行部分負(fù)重行走練習(xí)。

1.3隱性失血量的計(jì)算

首先根據(jù)Gross方程4計(jì)算出紅細(xì)胞容量以及圍手術(shù)期失血量，從而進(jìn)一步計(jì)算隱性失血量。①總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量( patient blood volume，PBV)×△HCT(△HCT =HCT術(shù)前-HCT術(shù)后，PBV=k1×h+k2×w+k3( h:身高，單位:m;w:體重，單位:kg) 。k 為常數(shù)，男性:k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)；②隱性失血量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性失血量+輸血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1PFNA組與Gamma3組術(shù)后隱性失血量的對(duì)比見表1，PFNA組與Gamma 3組術(shù)后隱性失血量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.72)。

表1 PFNA組與Gamma 3組術(shù)后隱性失血量的對(duì)比

2.2輸血對(duì)患者血紅蛋白含量的影響見表2，術(shù)中或術(shù)后輸注2單位紅細(xì)胞懸液不能改善血紅蛋白含量的減低，而輸注4單位紅細(xì)胞懸液能夠改善血紅蛋白含量的減低(P=0.026)。

表2 輸注不同單位紅細(xì)胞懸液對(duì)血紅蛋白的影響

3 討論

股骨近端髓內(nèi)釘由于具有操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少以及生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，近年來被越來越多的骨科醫(yī)生應(yīng)用于治療老年粗隆間骨折[2]。隨著使用的增多，人們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘在術(shù)中操作時(shí)出血量不多，但是術(shù)后患者通常被檢查出血紅蛋白偏低的情況，因此股骨近端髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折后出現(xiàn)的隱性失血問題越來越受到人們的重視。隱性失血是指圍手術(shù)期中除外術(shù)中出血量，導(dǎo)致Hct以及Hb低于預(yù)期值的潛在而又真實(shí)存在的失血[5,6]。圍手術(shù)期失血過多會(huì)引起患者恢復(fù)變慢，增加患者住院時(shí)間，骨折易出現(xiàn)不愈合或延遲愈合，貧血同時(shí)還會(huì)造成患者出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥，甚至誘發(fā)死亡[7]。

隱性失血的機(jī)制目前尚不十分清楚，大致有以下幾種推斷：①血液過多的進(jìn)入組織間隙，致使有效循環(huán)血量減少，有文獻(xiàn)指出患者傷后以及術(shù)后髖部周圍出現(xiàn)的腫脹以及皮下瘀血就說明大量的血液進(jìn)入了組織間隙，不再參與機(jī)體的有效循環(huán)[8]。McManus 等[9]學(xué)者用同位素標(biāo)記紅細(xì)胞后也發(fā)現(xiàn)確實(shí)有大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入了組織間隙，這也說明隱性失血可能與血液進(jìn)入組織間隙有關(guān)。②有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為隱性失血與紅細(xì)胞發(fā)生損傷溶血有關(guān)[10]，我們術(shù)中在開口以及擴(kuò)髓時(shí)確實(shí)存在機(jī)械損傷紅細(xì)胞的可能。而與隱性失血有關(guān)的危險(xiǎn)因素則包括骨折類型、藥物影響[11]、心血管疾病、術(shù)中平均動(dòng)脈壓<60 mmHg，術(shù)后血清肌酐>200 mmol/L、消化道出血以及肥胖等[12]。

本研究中PFNA組與Gamma 3組隱性失血量不存在差異，這應(yīng)該與兩種內(nèi)固定的直徑以及長(zhǎng)度近似有關(guān)，其在操作中對(duì)骨質(zhì)的破壞程度基本一致，同時(shí)手術(shù)步驟差異不大，所以對(duì)局部造成的損傷近似。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳強(qiáng)[13]等也認(rèn)為Gamma 3與PFNA在隱性失血量方面無差異。不論是PFNA還是Gamma 3，我們可以看到患者的隱性失血量都要達(dá)到700 ml左右，而2單位紅細(xì)胞基本只達(dá)到平均隱性失血量的一半，這可能是輸注2單位紅細(xì)胞懸液不能有效改善血紅蛋白減少的原因。更有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為部分患者輸注4-6單位紅細(xì)胞仍然不能糾正術(shù)后血紅蛋白下降。

總之，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)是一種優(yōu)良的治療老年粗隆間骨折的手術(shù)方法，但是我們要充分認(rèn)識(shí)到隱性失血這一并發(fā)癥，關(guān)注術(shù)前危險(xiǎn)因素，做到準(zhǔn)備充分，力爭(zhēng)使血紅蛋白的變化程度最小，從而最大程度減少其對(duì)患者的影響。

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