張 環(huán)，程 敏，郭志剛，王志佳，田 宇，武百山，王 睿*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.放射線科；c.神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院 疼痛科，北京100053)

翼突外側(cè)板(LPP)和卵圓孔(FO)均位于顱底前部。從顱底外面看，翼突外側(cè)板根部后外方排列著卵圓孔和棘孔。從顱底內(nèi)面看，卵圓孔位于顱中窩，是三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)進(jìn)入顱腔的通道。卵圓孔是經(jīng)顏面穿刺三叉神經(jīng)痛半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝(RFT)手術(shù)穿刺的必經(jīng)之路[1,2]。在以前的工作中，我們發(fā)現(xiàn)：LPP與FO的解剖關(guān)系，尤其是LPP遮擋FO的情況，直接影響RFT手術(shù)的難度和穿刺成功率[3,4]。為更好的提高立體定向三叉神經(jīng)痛RFT手術(shù)成功率，我們應(yīng)用3D CT三維重建方法觀察了387例成人的LPP遮擋FO的情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2014年1月至2015年12月就診并行顱底CT薄層掃描的成人患者，共387例，其中，男190例，女197例。年齡范圍為18-77歲，平均年齡40.2歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上行顱底CT薄層掃描者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下及有顱腦外傷史的患者。

1.2 方法

在放射線科Vitrea fX工作站窗口，建立顱骨3D CT重建圖像，然后將3D CT重建圖像調(diào)整至RFT穿刺角度的位置(圖1)。穿刺角度位置要求：(1)從顱底外面和內(nèi)面均可看見FO；(2)從顱底外面看，若無LPP遮擋FO，應(yīng)經(jīng)FO可見顱內(nèi)骨質(zhì)影像；(3)從顱底外面看，若有LPP遮擋FO，應(yīng)可見FO的外緣壁和/或后緣壁。LPP與FO的解剖關(guān)系，分類為：LPP無遮擋FO和LPP遮擋FO的兩種情況。LPP遮擋FO的情況，又分類為：對(duì)穿刺造成有效影響(LPP遮擋FO橫徑1/3以上者)和對(duì)穿刺沒有造成有效影響(遮擋FO橫徑1/3以下者)。對(duì)穿刺造成有效影響的患者，分類為L(zhǎng)PP遮擋FO橫徑1/3，LPP遮擋FO橫徑1/2和LPP完全遮擋FO的三種情況。

圖1經(jīng)顏面穿刺立體定向三叉神經(jīng)痛半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝手術(shù)穿刺位圖像。左圖：卵圓孔3DCT重建圖像(箭頭指向卵圓孔)；右圖：該患者在此射頻熱凝手術(shù)的術(shù)中照片。

2 結(jié)果

387例患者中，LPP不遮擋FO的患者共有377例，LPP遮擋FO的患者共有10例。FO被LPP遮擋的患者發(fā)生率為2.3%(10/387)。10例LPP遮擋FO的患者中，對(duì)穿刺造成有效影響者(圖2)，即LPP遮擋FO橫徑1/3以上者8例，占全部患者的2.1%(8/387)；對(duì)穿刺沒有造成有效影響者(圖3)，即LPP略遮擋FO(遮擋FO橫徑1/3以下者)2例，占全部患者的0.5%(2/387)。

10例翼突外側(cè)板遮擋FO患者中，存在單側(cè)遮擋的有6例、存在雙側(cè)遮擋的有4例，即共有14個(gè)卵圓孔存在翼突外側(cè)板遮擋現(xiàn)象。14個(gè)LPP遮擋的FO中，對(duì)穿刺沒有造成有效影響的有2例，占全部被遮擋FO的14.3%(2/14)；對(duì)穿刺造成有效影響的有12例，占全部被遮擋FO的85.7%(12/14)。12例LPP有效遮擋的FO中，LPP遮擋FO橫徑1/3的有6例，LPP遮擋FO橫徑1/2的有5例，LPP完全遮擋FO的(圖4)有1例。

圖23DCT重建圖像顯示翼突外側(cè)板遮擋卵圓孔橫徑

1/2。左圖為右圖的局部放大圖像(箭頭指向翼突外側(cè)板)。

圖33DCT重建圖像顯示翼突外側(cè)板略遮擋卵圓孔。左圖為右圖的局部放大圖像(箭頭指向翼突外側(cè)板)

圖43DCT重建圖像顯示翼突外側(cè)板完全遮擋卵圓孔。左圖為右圖的局部放大圖像(箭頭指向翼突外側(cè)板)。

3 討論

立體定向手術(shù)是神經(jīng)外科的一種精細(xì)的手術(shù)方式[3-5]。我們?cè)趹?yīng)用立體定向手術(shù)進(jìn)行三叉神經(jīng)痛射頻治療的早期發(fā)現(xiàn)：有的患者在經(jīng)顏面進(jìn)針的穿刺過程中，在穿刺針達(dá)到預(yù)設(shè)卵圓孔靶點(diǎn)前1.0 cm左右時(shí)會(huì)被骨質(zhì)阻擋。我們通過3D CT三維重建方法觀察并確認(rèn)這個(gè)產(chǎn)生骨質(zhì)阻擋的原因?yàn)槁褕A孔同側(cè)的翼突外側(cè)板(LPP)的變異。因此，術(shù)前了解LPP與卵圓孔(FO)的解剖關(guān)系，是評(píng)估手術(shù)難度的一個(gè)重要的組成部分。

尸頭解剖和CT是顱底骨性結(jié)構(gòu)，包括LPP的重要的觀測(cè)方法。CT在三叉神經(jīng)痛治療中的重要作用，已被廣泛認(rèn)可[6,8]。在三叉神經(jīng)痛的治療過程中，螺旋CT[6]、三維CT[7,8]的應(yīng)用，以往國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。3D CT三維重建方法可以直觀觀察LPP與卵圓孔的解剖位置，并可直接測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。我們通過本組387例成年人的3D CT三維重建方法，在手術(shù)穿刺角度上觀察到卵圓孔被LPP遮擋的患者發(fā)生率為2.3%(10/387)，其中，對(duì)穿刺造成有效影響者，即LPP遮擋FO橫徑1/3以上者，占全部患者的2.1%(8/387)。而且，我們還發(fā)現(xiàn)1例患者存在LPP完全遮擋FO橫徑的極端現(xiàn)象。這些數(shù)據(jù)表明：約有2%的患者會(huì)因?yàn)長(zhǎng)PP的異常發(fā)育，導(dǎo)致RFT手術(shù)穿刺難度增加。在立體定向RFT手術(shù)過程中，我們針對(duì)術(shù)前既已被確認(rèn)為L(zhǎng)PP遮擋卵圓孔的這種難以穿刺的患者，通過調(diào)整立體定向儀的弧角，獲得需要的穿刺角度范圍，以避開LPP對(duì)卵圓孔的遮擋。對(duì)于LPP完全遮擋FO橫徑的患者，則需放棄立體定向穿刺的手術(shù)方式。

總之，應(yīng)用3D CT三維重建方法直觀的觀察顱底翼突外側(cè)板遮擋卵圓孔的情況，有利于RFT手術(shù)難度的預(yù)判和立體定向手術(shù)計(jì)劃的制定，可為提高三叉神經(jīng)痛立體定向RFT手術(shù)成功率提供切實(shí)、有效的幫助。

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