劉秋菊，徐永紅，王要軍

(山東省濰坊市陽光融和醫(yī)院消化內(nèi)科，濰坊 261000)

1 臨床資料

患者男，65歲，因“腹脹、右上腹痛1個(gè)月”，于2016年10月1日入濰坊市陽光融和醫(yī)院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，生化檢查(2016年9月3日)：總膽紅素55.6 μmol/L，直接膽紅素15.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1134 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶826 U/L，血清白蛋白31.5 g/L。凝血五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間14.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.22，活化部分凝血活酶時(shí)間42 s，纖維蛋白原1.76 g/L，凝血酶時(shí)間20.2 s。丙肝抗體、艾滋病毒抗體、梅毒抗體、乙肝五項(xiàng)、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9：未見異常。甲肝抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、巨細(xì)胞病毒、EB病毒殼抗原IgM抗體、EB病毒早期抗原IgA抗體陰性。肝膽磁共振平掃+增強(qiáng)：肝臟多發(fā)囊腫；肝臟不均勻花瓣樣強(qiáng)化，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝內(nèi)段狹窄，布加綜合征不除外；大量腹腔積液。給予保肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持治療，療效欠佳。于當(dāng)?shù)爻鲈呵?2016年9月27日)復(fù)查生化：總膽紅素37.9 μmol/L，直接膽紅素21.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶96 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶115 U/L，血清白蛋白28.1 g/L。出院后患者腹脹加重，遂來我院就診，以“布加綜合征？”收入消化內(nèi)科。患者既往“高血壓”、“腦梗死”病史，服用“辛伐他汀”3年。入院查體：鞏膜黃染，蛙狀腹，腹壁可見靜脈顯露，移動(dòng)性濁音陽性，肝區(qū)叩擊痛，雙下肢凹陷性水腫。

入院后給與經(jīng)皮選擇性靜脈造影術(shù)：下腔靜脈及肝靜脈造影未見異常。已除外布加綜合征，進(jìn)一步完善肝功能損傷相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)。免疫功能五項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、銅藍(lán)蛋白、抗核抗體譜：正常；糖類抗原125：595.60 U/ml。腹腔積液常規(guī)及生化：氯103.00 mmol/L，葡萄糖8.74 mmol/L，總蛋白30.31 g/L，乳酸脫氫酶114.10 U/L，腺苷脫氨酶6.20 U/L，淀粉酶40.02 U/L，李凡他試驗(yàn)(-)，總細(xì)胞數(shù)2420×106/L，白細(xì)胞數(shù)490×106/L，單個(gè)核細(xì)胞占75%，多核細(xì)胞占25%，微混，淡黃色。腹腔積液標(biāo)本多次送病理，未見腫瘤細(xì)胞。腹腔積液抗酸桿菌涂片：陰性?；颊吒骨环e液性質(zhì)介于滲出液與漏出液之間，進(jìn)一步查找腹腔積液原因，腫瘤性？藥物性？追問病史， 患者發(fā)病前曾服用土三七半個(gè)月，考慮肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)？上腹部增強(qiáng)CT結(jié)果示：靜脈期-延遲期肝臟實(shí)質(zhì)密度極不均勻，呈地圖樣改變，肝左、中、右靜脈顯示不清，下腔靜脈肝內(nèi)段管腔明顯變細(xì)、變窄，最窄處6 mm，門脈期門靜脈顯示清晰，門靜脈血管充盈良好，未見狹窄或增寬；肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張；膽囊壁略增厚(圖1)。結(jié)合病史，肝臟門脈期-延遲期血流灌注CT表現(xiàn)符合肝小靜脈閉塞征。進(jìn)一步行肝穿刺術(shù)，結(jié)果示：肝竇擴(kuò)張淤血，少許點(diǎn)灶狀壞死，匯管區(qū)少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肝內(nèi)輕度淤膽(圖2)。根據(jù)檢查結(jié)果，在保肝、減輕膽汁淤積、利尿等對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，加用改善微循環(huán)治療。治療后患者腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)叩擊痛減輕，雙下肢水腫消退，復(fù)查肝功能(2016年10月29日)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.3 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36.4 U/L，總膽紅素28.1 μmol/L，直接膽紅素22.7 μmol/L，血清白蛋白31.3 g/L，明顯好轉(zhuǎn)。于2017年10月31日辦理出院。出院后復(fù)查，肝功能(2016年11月23日)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21.10 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37.7 U/L，總膽紅素18.5 μmol/L，直接膽紅素12.4 μmol/L，血清白蛋白40.0 g/L。隨訪至2017年11月，患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

本例中，患者服用土三七“茶水”半個(gè)月，出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、右上腹痛等癥狀，在基本排除了病毒性、酒精性、循環(huán)障礙、遺傳和代謝性、自身免疫性、營(yíng)養(yǎng)不良性等肝功能異常的病因后，診斷為HSOS。HSOS又稱肝小靜脈閉塞病，是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落進(jìn)而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病[1]。病因可見于造血干細(xì)胞移植、免疫抑制劑或化療藥物、肝移植、食用含有吡咯生物堿(pyrrolidine alkaloid，PA)的植物。國(guó)內(nèi)以PA相關(guān)肝竇阻塞綜合征(PA-HSOS)為主，其中因服用土三七導(dǎo)致的HSOS居多，此外還有千里光、天芥菜、野百合等。PA-HSOS屬于廣義的藥物性肝損傷，病理學(xué)基礎(chǔ)是肝竇內(nèi)皮損傷導(dǎo)致肝內(nèi)竇后性門脈高壓[2]。 HSOS的臨床表現(xiàn)主要為疼痛性肝腫大、腹腔積液、黃疸等，實(shí)驗(yàn)室檢查亦無特異性指標(biāo)，主要表現(xiàn)為不同程度的肝功能異常、血清及腹腔積液糖類125可升高等。典型CT表現(xiàn)：平掃期肝臟腫大，密度不均勻減低；靜脈期肝實(shí)質(zhì)呈特征性“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強(qiáng)化，門靜脈周圍出現(xiàn)的低密度水腫帶稱為“軌道征”或“暈征”，肝靜脈管腔狹窄或顯示不清，下腔靜脈肝段受壓變細(xì)；延遲期肝內(nèi)仍有斑片狀、地圖狀的低密度區(qū)存在[3]。診斷主要依據(jù)南京標(biāo)準(zhǔn)：有明確服用含PA植物史，且符合以下3項(xiàng)或通過病理確診，同時(shí)排除其他已知病因所致肝損傷。(1)腹脹和(或)肝區(qū)疼痛、肝大和腹腔積液；(2)血清總膽紅素升高或其他肝功能異常；(3)典型的增強(qiáng)CT或核磁共振成像表現(xiàn)。肝組織活檢并非診斷必需，因部分患者病變不均，易導(dǎo)致假陰性結(jié)果[4]。本例診斷符合南京標(biāo)準(zhǔn)，但病理表現(xiàn)并非典型。通過病理確診需要有典型病理表現(xiàn)：肝腺泡Ⅲ區(qū)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張、充血。

圖1 上腹部CT檢查

圖2 肝穿刺病理結(jié)果

防重于治，應(yīng)加大對(duì)含PA藥物正確使用的宣傳力度。目前該病尚無特效療法，激素治療僅屬個(gè)案，療效不能確定，除保肝、對(duì)癥支持治療外，早期應(yīng)用抗凝藥物及改善微循環(huán)藥物是治療本病的關(guān)鍵，病情嚴(yán)重者可進(jìn)行肝移植。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組. 吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)意見(2017年，南京)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1627-1637. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.003.

Cooperative Group for Hepatic and Gall Diseases, Chinese Gastroenterological Association. Expert consensus on diagnosis and treatment of quinazoline alkaloids-related sinusoidal obstruction syndrome (2017，Nanjing)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1627-1637. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.003.

[2] Shao H, Chen HZ, Zhu JS,etal. Computed tomography findings of hepatic veno-occlusive disease caused by Sedum aizoon with histopathological correlation[J]. Braz J Med Biol Res, 2015, 48(12): 1145-1150. DOI: 10.1590/1414-431X20154563.

[3] 葉天和, 梁惠民, 葉進(jìn), 等. 土三七致肝竇阻塞綜合征的CT及MRI診斷[J]. 中華介入放射學(xué)電子雜志, 2015, 3(1): 27-33. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.007.

Ye TH, Liang HM, Ye J,etal. CT and MR findings of hepatic sinusoidal obstruction syndrome caused by Gynura segetum[J]. Chin J Inter Rad (Electron Ed), 2015, 3(1): 27-33. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.007.

[4] 程捷堯, 王泰齡, 趙新顏, 等. 280 例肝穿刺標(biāo)本質(zhì)量調(diào)查分析[J]. 中華肝臟病雜志, 2014, 22(3): 231-232. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2014.03.018.

Cheng JY, Wang TL, Zhao XY,etal. Analysis of liver specimen quality using 280 specimens obtained by routine puncture biopsy[J]. Chin J Hepatol, 2014, 22(3): 231-232. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2014.03.018.