張運(yùn)君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急救中心，海口 570311)

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是膿毒癥患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率及病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1,2]。目前對MODS病理生理過程的認(rèn)識尚未明確，準(zhǔn)確評價(jià)病情嚴(yán)重程度對其救治具有重要意義[3]。研究表明，動脈血乳酸(lactic acid，Lac)水平是判斷嚴(yán)重感染和感染性休克患者預(yù)后的重要指標(biāo)[4]，低白蛋白(albumin，Alb)水平與膿毒癥患者炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]。Lac及Alb水平變化在膿毒癥患者中的單一價(jià)值已明確，但兩者反映病情嚴(yán)重程度的作用不同，Lac與Alb比值(Lac/Alb)的應(yīng)用可能更有價(jià)值。為此，本研究通過分析老年膿毒癥并發(fā)MODS患者Lac、Alb及Lac/Alb的變化，比較各指標(biāo)對預(yù)后的評估價(jià)值，旨在為該病的診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2015年1月至2017年6月海南省人民醫(yī)院急診科和ICU收治的老年膿毒癥并發(fā)MODS患者162例，其中男性92例，女性70例，年齡65～86(74.6±9.6)歲。膿毒癥的診斷參照2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MODS的判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合嚴(yán)重膿毒癥2個(gè)或 2個(gè)以上的器官功能障礙被定義為MODS，同時(shí)排除既往由慢性病引起的器官功能障礙；肺、肝、腎、腦參照Marshall標(biāo)準(zhǔn)，心血管按有無休克判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑；(2)存在血液系統(tǒng)疾?。?3)不接受復(fù)蘇治療；(4)惡性腫瘤。根據(jù)MODS患者入院后14 d的生存情況，將其分為2組：存活組(n=56)和死亡組(n=106)。

1.2 方法

記錄所有患者入院時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)與慢性健康狀況量表系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、感染部位等臨床資料。

分別于治療即刻(0 h)及治療后24、48 h記錄患者的Lac、Alb及Lac/Alb。使用羅氏全自動生化分析儀及配套試劑檢測Alb，ABL90FLEX全自動血?dú)夥治鰞x檢測動脈血Lac、氧分壓(partial pressure of arterial oxygen,PO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide,PCO2)，并計(jì)算Lac/Alb。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

死亡組患者的APACHEⅡ、SOFA評分均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組的性別、年齡、BMI、體溫、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、感染部位、收縮壓、PO2及PCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)Lac、Alb及Lac/Alb比較

組間比較，與死亡組相比，存活組各時(shí)間點(diǎn)的Lac及Lac/Alb均顯著降低，而Alb均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，死亡組患者的Lac及Lac/Alb均隨時(shí)間推移顯著增加，而Alb則隨時(shí)間推移顯著降低，兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組患者的Lac及Lac/Alb均隨時(shí)間推移降低，而Alb則隨時(shí)間推移增加，但兩兩比較，只有48 h的值與其余兩時(shí)間點(diǎn)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 Lac、Alb及Lac/Alb對MODS患者預(yù)后的評估價(jià)值

Lac48h評估MODS患者預(yù)后的AUC(95%CI)顯著優(yōu)于Lac0h和Lac24h[0.792(0.734～0.856)vs0.683(0.626～0.743)vs0.725(0.662～0.784)]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.357、5.182，均P<0.05)。Alb48h評估MODS患者預(yù)后的AUC(95%CI)顯著優(yōu)于Alb0h和Alb24h[0.871(0.806～0.935)vs0.712(0.651～0.775)vs0.763(0.702～0.825)]， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.256、6.208，均P<0.05)。Lac/Alb48h評估MODS患者預(yù)后的AUC(95%CI)顯著優(yōu)于Lac/Alb0h和Lac/Alb24h[0.924(0.862～0.986)vs0.814(0.752～0.877)vs0.835(0.776～0.896)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.115、5.427，均P<0.05)。Lac/Alb48h的最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.45時(shí)，預(yù)測MODS患者預(yù)后的敏感度(93.6%)和特異度(86.5%)最好(表3，圖1)。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: body mass index; PO2: partial pressure of arterial oxygen; PCO2: partial pressure of arterial carbon dioxide; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者Lac, Alb及Lac/Alb比較

Lac: lactic acid; Alb: albumin. Compared with 0 h,*P<0.05; compared with 24 h,#P<0.05

2.4 Lac/Alb與APACHE Ⅱ 和SOFA評分的相關(guān)性分析

Lac/Alb48h與APACHEⅡ(r=0.725)和SOFA(r=0.806)評分呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。

3 討 論

MODS是指在疾病過程中，發(fā)病24 h后相繼或同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)或者2個(gè)以上器官功能障礙，在嚴(yán)重膿毒癥患者中往往伴有MODS發(fā)生。近年來MODS的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢，其病死率高達(dá)40%～80%，已成為ICU內(nèi)的首要死亡原因[7,8]。因此，尋找MODS早期診斷及病情評估的可靠指標(biāo)對降低患者的病死率具有重要意義。

Lac是反映組織灌注及細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)，膿毒癥患者的機(jī)體內(nèi)存在著不同程度的組織低灌注和氧合障礙，從而導(dǎo)致無氧代謝，產(chǎn)生大量乳酸[9]。Alb具有多效價(jià)的生理功能，其抗氧化、抗炎、維持血管內(nèi)皮功能完整性等作用可減輕感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)對機(jī)體的不利影響，降低臟器功能衰竭的發(fā)生率。研究表明[10,11]，對于膿毒癥及感染性休克患者，靜脈輸注Alb以糾正低Alb血癥可顯著改善病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，與死亡組相比，存活組各時(shí)間點(diǎn)的Lac及Lac/Alb均顯著降低，而Alb均顯著升高。分析原因，可能是死亡組患者病情嚴(yán)重，感染無法得到有效控制，出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭或休克，Lac及Lac/Alb顯著升高，Alb水平下降；而存活組患者的感染得到了有效控制，循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，Lac及Lac/Alb水平呈顯著地下降趨勢，Alb水平上升，從而有助于改善患者的營養(yǎng)狀況和液體復(fù)蘇。提示動態(tài)觀察Lac、Alb及Lac/Alb對了解MODS患者病情嚴(yán)重程度及臨床治療具有一定的幫助。王標(biāo)等[12]研究表明，Lac/Alb是預(yù)測MODS發(fā)生率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Lac/Alb升高與器官功能衰竭密切相關(guān)。Contenti等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Lac水平與膿毒癥患者的死亡率顯著相關(guān)，可有效評估膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。另有研究表明，Alb水平下降是膿毒癥及感染性休克患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，糾正低Alb血癥可顯著改善病情嚴(yán)重程度[14]。

表3 Lac, Alb及Lac/Alb對MODS患者預(yù)后的評估價(jià)值

Lac: lactic acid; Alb: albumin; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; PP: positive predictive value; NP: negative predictive value

圖1 Lac, Alb及Lac/Alb評估MODS患者預(yù)后的ROC曲線

在ROC曲線分析中，AUC≤0.5為無診斷價(jià)值，0.5

APACHEⅡ及SOFA評分是反映老年危重癥患者病情嚴(yán)重程度和器官功能障礙的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，Lac/Alb48h與APACHE Ⅱ(r=0.725)和SOFA(r=0.806)評分呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。這進(jìn)一步提示Lac/Alb48h增高與MODS患者的病情進(jìn)展及病死率密切相關(guān)，可作為評估MODS患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

綜上所述，動態(tài)觀察Lac、Alb及Lac/Alb對評估MODS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有一定的價(jià)值，血清Alb較低、Lac和Lac/Alb較高均可提示MODS患者預(yù)后不良。Lac/Alb48h判斷MODS患者預(yù)后的敏感度和特異度最好。但本研究為單中心的病例對照研究，尚需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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