朱蓓，高飛，柏云，張濤，裴小華，郭露露，袁海川，萬里紅，王曉偉，趙衛(wèi)紅*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1老年腎科，2心臟大血管科，南京 210029)

1 病例摘要

患者男性，79歲，因“維持性血液透析2年余，反復(fù)發(fā)熱加重1 d”入院?；颊?015年6月診斷為“尿毒癥”并在局麻下行左腕部動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，1個月后導(dǎo)入透析。2017年8月始患者間斷發(fā)熱，最高38.2℃，在門診予“清開靈、頭孢迪嗪鈉”等處理后可降至正常，未予重視。2017年9月20日患者無明顯誘因再次發(fā)熱，最高體溫38.6℃，伴咳嗽咳痰，為黃膿痰，量不多，無畏寒寒戰(zhàn)，無咽痛流涕，無咯血胸痛，無胸悶心悸，查血常規(guī)：白細胞11.29×109/L，中性粒細胞百分比82.7%，紅細胞2.66×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板141×109/L，急診予“頭孢哌酮他唑巴坦鈉、喜炎平”靜脈滴注后體溫降至正常范圍，入院前1天再次發(fā)熱，最高體溫38.5℃，為進一步診治收入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。病程中患者無尿，無乏力盜汗，無浮腫，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，精神差，食納不佳，夜間睡眠稍差，易便秘，近期干體質(zhì)量無明顯波動。

既往病史因“竇性心動過緩”于2017年6月行“起搏器植入術(shù)”。高血壓病史20余年，目前服用絡(luò)活喜(5 mg，2次/d)控制血壓，平素血壓控制良好。高尿酸血癥20余年，曾有右足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作，近幾年未發(fā)作。前列腺癌病史多年，已行粒子植入術(shù)。曾行膽囊切除術(shù)。有腦梗病史。否認冠心病，否認結(jié)核，乙肝e抗體及核心抗體陽性。有輸血史。

入院查體體溫38.3℃，呼吸頻率18次/min，血壓140/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神尚可，貧血貌，尿毒癥面容，全身皮膚黏膜蒼白，無明顯出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，甲床下無出血點。鞏膜無黃染，結(jié)膜輕度充血，口唇無紫紺。頸軟，頸靜脈無充盈。兩肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕啰音。心率80次/min，律齊，主動脈瓣區(qū)聞及舒張早期嘆氣樣雜音。周圍血管征陰性。全腹軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)無明顯壓痛，無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力可。

輔助檢查C-反應(yīng)蛋白>90.00 mg/L，降鈣素原2.04 ng/ml。心肌標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白T 777.1 ng/L，肌紅蛋白149 μg/L。胸部正側(cè)位片：心臟起搏器術(shù)后改變，心影增大，心包積液，與前片(2017-08-18拍攝)相仿；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較前相仿；右上肺肺大皰；冠狀動脈鈣化；兩側(cè)胸腔積液。心電圖：(1)竇性心律；(2)P-R間期延長(提示一度房室傳導(dǎo)阻滯)；(3)左心室高電壓(RV5>2.5 mV)；(4)部分導(dǎo)聯(lián) T波改變：TⅠ、 Ⅱ、 aVL、V5、V6略低平；(5)V3、V4、V5、V6 U波倒置。

診療經(jīng)過入院診斷：(1)發(fā)熱待查：①呼吸道感染？②感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)？③血透通路相關(guān)性感染？(2)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)5D期；(3)起搏器植入術(shù)后；(4)高血壓??；(5)前列腺癌粒子植入術(shù)后；(6)膽囊切除術(shù)后。連續(xù)3次血培養(yǎng)，同時經(jīng)驗性予以頭孢哌酮他唑巴坦 2 g(2次/d)抗感染，次日血培養(yǎng)報告：表皮葡萄球菌，遂改為利奈唑胺600 mg(2次/d)靜脈滴注，并進行止咳祛痰等治療。期間患者體溫有所下降，波動在38℃左右。進一步檢查二維超聲心動圖：主動脈瓣無冠瓣，回聲明顯增強，瓣尖呈團塊狀回聲，團塊大小約1.2 cm×1.2 cm，與瓣體間見回聲失落，舒張期脫向左室面，主動脈瓣開放稍受限(圖1A,B)。超聲提示：重度主動脈瓣關(guān)閉不全，考慮主動脈瓣贅生物形成伴穿孔；輕度主動脈瓣狹窄；輕度二尖瓣關(guān)閉不全；輕度三尖瓣關(guān)閉不全，極少量心包積液，心臟起搏器植入術(shù)后，左心收縮功能減退。修正診斷為：(1)IE；(2)CKD 5D期；(3)起搏器置入術(shù)后；(4)高血壓病；(5)前列腺癌粒子植入術(shù)后；(6)膽囊切除術(shù)后。病程中患者胸悶、氣喘逐漸加重，時有不能平臥，指脈氧降至90%，經(jīng)面罩給氧、硝酸甘油泵入、床邊透析后癥狀得以緩解。利奈唑胺應(yīng)用至第7天患者體溫降至正常。入院后第10天轉(zhuǎn)入胸外科，入院后第20天行主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)中見主動脈瓣無冠瓣及右冠瓣主動脈面增厚鈣化，左室面贅生物形成，大小分別為3 cm×2 cm×2 cm及1 cm×1 cm×2 cm(圖2)，遂將主動脈瓣置換為21號生物瓣一枚。因監(jiān)測血小板呈進行性降低趨勢，利奈唑胺應(yīng)用20 d后改為萬古霉素0.5 g隔日靜滴，繼續(xù)抗感染至30 d后停用，期間檢測萬古霉素谷濃度在8.2～18.5 mg/L。術(shù)后華法林抗凝，控制國際單位標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8～2.0。術(shù)后30 d復(fù)查心臟超聲：置換的主動脈瓣回聲增強，在位，開放受限(圖1C)。提示：主動脈瓣置換術(shù)后(生物瓣)，輕-中度主動脈瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全?；颊咭话闱闆r穩(wěn)定，術(shù)后43 d出院。

圖1 超聲心動圖

圖2 左室面贅生物形成

2 臨床病理討論

朱蓓主治醫(yī)師(老年腎科) IE是細菌等微生物感染心內(nèi)膜所致，可侵害心臟瓣膜、心內(nèi)移植物及相鄰大血管，其特征性病理損害為贅生物形成。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者并發(fā)IE是一種嚴重的致命性疾病。Brascia等[1]于1966年首次報道了血液透析患者合并IE的病例。MHD患者IE的發(fā)生率遠高于普通人群，為2%～6%，是普通人群的10～18倍，一旦發(fā)生，死亡率高達30%～78%，而普通人群IE病死率為17%[2]。MHD患者IE患病率增加主要由于中心靜脈置管，免疫力低下，以及長期尿毒癥毒素、鈣磷代謝紊亂對心臟瓣膜的影響等因素。另外，血液透析患者抵抗力差，常合并營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤等，容易發(fā)生感染。血液透析通路內(nèi)瘺和導(dǎo)管相關(guān)感染也是透析患者IE的重要原因之一[3]。此外，安置心臟起搏器的局部污染可導(dǎo)致IE的發(fā)生率為0.5%～5.0%[4-7]。

王曉偉主任醫(yī)師(心臟大血管科) 本例雖無中心靜脈置管史，但發(fā)病前3個月有起搏器置入史，且據(jù)家屬提供病史，手術(shù)過程波折、耗時長，因此存在細菌侵入并定植的可能性。從術(shù)中瓣膜毀損的表現(xiàn)看，主動脈側(cè)瓣膜增厚鈣化可能與長期透析鈣磷代謝紊亂以及高齡患者瓣膜退行性病變等相關(guān)，而左室流出道側(cè)的贅生物為IE累及瓣膜的特征性表現(xiàn)。

趙衛(wèi)紅主任醫(yī)師(老年腎科) 根據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，超聲心動圖、陽性血培養(yǎng)以及臨床特征仍然是IE診斷的基礎(chǔ)。本例血培養(yǎng)陽性、超聲心動圖見贅生物，且有心臟起搏器植入史、高熱病史，心臟聞及雜音，IE診斷確立。由于此例系長期透析的老年人，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，入院前曾以“呼吸道感染”的診斷進行治療，加之入院前抗生素的使用，使IE的臨床表現(xiàn)變得不典型。IE在易罹患呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的老年人中更容易漏診、誤診。該患者原無明確的心臟基礎(chǔ)疾病史，起病時主要表現(xiàn)為發(fā)熱，也無皮膚瘀點、瘀斑、脾大等提示IE的體征，遂給早期診斷帶來了一定難度?？股厥荌E最重要的治療手段。本例血培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，對利奈唑胺及萬古霉素均敏感，考慮到組織濃度高、耳腎毒性小等特點選用利奈唑胺，治療過程中患者血小板降至正常低值，且同時服用華法林抗凝，透析中使用低分子肝素，為防止血小板下降導(dǎo)致出血風(fēng)險，遂更改為萬古霉素。針對行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的危重患者，在應(yīng)用萬古霉素治療時，其藥物動力學(xué)明顯不同于普通人，但針對此類的研究并不多，且患者個體差異較大，導(dǎo)致研究結(jié)果不盡相同。此外，萬古霉素治療指數(shù)窄，影響因素多，給藥劑量與血藥濃度相關(guān)性差，因此我們實行血藥濃度的監(jiān)測，期間復(fù)查血培養(yǎng)為陰性，有效抗生素療程6周。IE的成功治療取決于抗生素對微生物的清除，手術(shù)有助于根除微生物。文獻報道，為減少病死率，20%～50%患者需行心臟手術(shù)清除感染組織，恢復(fù)瓣膜功能，尤其對于嚴重IE，適時手術(shù)是挽救患者生命的唯一希望[9]。IE早期手術(shù)的3個主要指征包括：心力衰竭、難治性感染和栓塞事件，一般認為有心力衰竭或血流動力學(xué)障礙、持續(xù)感染、心內(nèi)局部感染失控、難治性微生物感染、贅生物持續(xù)>10 mm伴有栓塞或瓣膜功能障礙、巨大孤立贅生物(>15 mm)等情況時應(yīng)盡早手術(shù)。本例患者二維心臟超聲提示贅生物大小約為1.2 cm×1.2 cm，且在干體質(zhì)量控制尚可的情況下發(fā)生自發(fā)性心力衰竭，具備手術(shù)指征，術(shù)中所見贅生物更大。此例患者在合理使用敏感抗生素和CRRT的情況下，經(jīng)充分評估和風(fēng)險/價值權(quán)衡后，進行了主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)前、術(shù)后通過CRRT調(diào)節(jié)水平衡，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，為手術(shù)的實施、術(shù)后的恢復(fù)提供了條件，但臨床還應(yīng)關(guān)注CRRT對藥物濃度的干擾。

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