張恒林，謝文凱，羊才豐，蔣家正

(海南西部中心醫(yī)院骨科，那大 571799)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是下肢骨折術后常見的并發(fā)癥，其救治的難度大，病死率較高，對患者生命健康構成極大的威脅[1]。近年來的研究表明，高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平升高可促進血栓形成，在DVT的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[2]。白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)可誘導纖維蛋白原、凝血因子等激活凝血過程，導致高凝狀態(tài)，進而促進血栓形成[3]。溶血磷脂酸(lysophosphatidic acid，LPA)是一種多功能的磷脂信使，是血栓形成早期過程的釋放物[4]。D-二聚體(D-Dimer)是反映體內血液高凝和纖溶亢進的標志物，對血栓形成性疾病具有早期診斷價值[5]。本研究通過檢測下肢骨折后DVT患者的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平，探討他們在DVT中的作用及臨床意義，旨在為DVT的早期診斷及防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年6月海南西部中心醫(yī)院收治并行手術治療的下肢骨折患者156例，其中男性97例，女性59例，年齡(63.5±6.4)歲，股骨干骨折64例，股骨頸骨折34例，骨盆骨折32例，脛、腓骨骨折26例。入選標準：(1)病歷資料完整，受傷情況明確；(2)下肢骨折時間為1周內；(3)未接受過抗血小板聚集或抗凝治療。排除排除：(1)病理性骨折或非首次創(chuàng)傷；(2)既往有血栓病史或超聲明確DVT；(3)長期服用抗凝藥物；(4)合并嚴重的心、肝、肺、腎臟功能不全。本研究由本院倫理委員會批準(批準號：2016AB07058036)，且患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 本研究為前瞻性研究，采用靜脈彩色多普勒超聲檢查作為DVT檢查的主要方法，所有患者均于手術前1 d及術后14 d內行靜脈彩色多普勒超聲檢查，DVT的診斷參照DVT的診斷和治療指南(第3版)[6]。根據(jù)術后14 d內是否發(fā)生DVT將患者分為2組：DVT組(n=44)和非DVT組(n=112)。術前記錄患者的性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)及基礎疾病等。

1.2.2 觀察指標 所有患者均于術前1天、術后第1、3、5天空腹采集靜脈血，分別檢測hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平。采用免疫比濁法檢測血清hs-CRP(羅氏全自動生化分析儀及配套試劑)；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-6及LPA(試劑盒購自深圳晶美生物技術有限公司)；免疫比濁法檢測血漿D-Dimer(SSJ-2-2多功能免疫檢測儀及配套試劑)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、術前hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術后各時間點hs-CRP、IL-6、LPA及Dimer水平比較

DVT組術后第1、3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DVT組術后第3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于第1天(P<0.05)，且DVT組術后第5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于第3天(P<0.05)。非DVT組術后第5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer 水平均顯著低于第1天和第3天(P<0.05；表2)。

2.3 術后各時間點hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer診斷DVT的價值

術后第1天，4項聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.858(0.802～0.920)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=6.873、7.426、9.217、5.214，P<0.05)。術后第5天，4項聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.907(0.844～0.961)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=5.549、8.625、8.108、4.827，P<0.05)。術后第3天，4項聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.961(0.896～0.994)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=5.637、8.142、7.538、5.108，P<0.05)。其中術后第3天4項聯(lián)合診斷DVT的敏感度和特異度最好，分別為96.8%和90.2%(表3)。

表1 基線資料比較

DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid

表22組患者術后各時間點hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平比較

Item Non-DVTgroup(n=44)DVTgroup(n=112)tPvaluehs-CRP(mg/L) 1stday8.36±2.1410.62±2.83#4.1050.021 3rdday8.17±1.9216.74±3.61*10.247<0.001 5thday5.06±1.25*#19.85±4.37*#14.813<0.001IL-6(ng/L) 1stday25.63±4.2832.81±5.72#3.8740.036 3rdday28.75±4.6148.93±7.63*5.1580.006 5thday19.24±3.91*#60.82±9.52*#9.874<0.001LPA(μmol/L) 1stday2.58±0.645.13±1.27#4.4630.012 3rdday2.74±0.816.83±1.74*9.726<0.001 5thday1.83±0.52*#9.14±2.28*#11.763<0.001D-Dimer(mg/L) 1stday2.41±0.533.65±0.72#4.3260.015 3rdday2.48±0.564.28±0.83*12.417<0.001 5thday0.52±0.18*#5.17±0.96*#18.264<0.001

DVT: deep vein thrombosis, hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid.Compared with 1st day after operation in the same group,*P<0.05; compared with 3rd day after operation in the same group,#P<0.05

2.4 術后第3天hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer的相關性分析

Pearson相關分析顯示，DVT患者術后第3天hs-CRP與D-Dimer(r=0.826，P<0.001)、IL-6(r=0.625，P<0.001)和LPA(r=0.672，P<0.001)呈正相關，D-Dimer與IL-6(r=0.613，P<0.001)和LPA(r=0.724，P<0.001)呈正相關，IL-6與LPA呈正相關(r=0.553，P=0.002)。

3 討 論

DVT指血液在病理狀態(tài)下深靜脈腔內聚集形成血栓，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的周圍血管性疾病。下肢骨折患者由于失血致血容量減少、血流緩慢、止血及手術等，極易發(fā)生DVT。盡管靜脈血管造影是診斷DVT的金標準，但其存在創(chuàng)傷、費用高及操作不便等缺點，使其在臨床應用中受限。因而尋找一種便于臨床診斷DVT發(fā)生的常規(guī)指標，對DVT的救治有著重要意義。

近期的研究表明，DVT形成是多基因多因素共同作用的結果，全身性炎癥反應與DVT密切相關，一些炎癥因子及凝血因子可作為DVT的潛在危險因素[7,8]。hs-CRP是一種非特異性的急性時相蛋白，可誘導單核細胞組織因子表達，激活補體系統(tǒng)，使血管內膜損傷，破壞凝血纖溶系統(tǒng)的平衡，從而促進血栓形成[9]。IL-6主要通過增加組織因子、纖維蛋白原和凝血因子，激活內皮細胞，增加血小板量和減少凝血抑制因子，誘導機體形成高凝狀態(tài)，進而增加血栓形成的風險[10]。LPA是一種細胞膜的脂類衍生物，經(jīng)過和G蛋白耦聯(lián)受體相互作用對靶細胞的生物功能產(chǎn)生影響，進而引起多種生物學效應的發(fā)生。在血栓的形成起始過程中，LPA發(fā)揮著關鍵的調節(jié)控制作用，LPA可改變血小板的形態(tài)，聚集和活化血小板，進而促進血栓形成[11]。D-Dimer作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，可特異性反映體內繼發(fā)性纖溶亢進和高凝狀態(tài)，因其具有檢測快速、操作簡便及價格低廉等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于DVT的排除診斷以及復發(fā)風險的預測評估[12]。本研究顯示，發(fā)生DVT患者術后第1、3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于未發(fā)生DVT患者；而未發(fā)生DVT患者的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平明顯下降。提示術后hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平持續(xù)升高的患者存在高凝狀態(tài)和炎癥反應，發(fā)生DVT風險較大。Yoo等[13]研究表明，急性下肢深靜脈血栓栓塞癥患者血漿C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平明顯升高，并證實炎癥因子在DVT中起到了重要的作用。徐余興等[14]研究發(fā)現(xiàn)，DVT急性期血清CRP及IL-6水平明顯升高，CRP及IL-6在DVT急性期的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。李玉妹等[15]研究顯示，DVT患者血漿中LPA水平明顯高于健康者，隨著治療的進行其水平逐漸趨于正常值，LPA水平變化與DVT的發(fā)展程度密切相關，可以預警血栓形成在體內的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，DVT組術后第1、3天的D-Dimer水平明顯高于非DVT組，動態(tài)監(jiān)測D-Dimer水平變化有助于早期發(fā)現(xiàn)DVT[16]。因此，下肢骨折患者術后hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平持續(xù)升高，應高度懷疑DVT。

表3 術后各時間點hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer診斷DVT的價值

PP: positive predictive; NP: negative predictive; DVT: deep vein thrombosis, hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid

本研究應用ROC曲線分析各指標對DVT的診斷價值，結果顯示術后不同時間點hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平診斷DVT的敏感度和特異度不同，術后第3天4項聯(lián)合診斷DVT的敏感度和特異度最好，分別為96.8%和90.2%。在單項檢測中，術后第3天D-Dimer[AUC(95%CI)：0.892(0.833～0.952)]及hs-CRP[AUC(95%CI)：0.874(0.817～0.934)]水平診斷DVT的AUC相對較好，其敏感度和特異度分別為84.6%和87.3%，86.2%和83.0%。Jeong等[17]研究表明，hs-CRP水平升高越明顯，血管內壁損傷越嚴重，發(fā)生血栓可能性越大，監(jiān)測hs-CRP水平變化對早期診斷DVT有一定的臨床價值。另有研究認為，臨床上測定血漿D-Dimer簡便、迅速，對于DVT的診斷和預后評估具有重要意義[18]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，術后D-Dimer水平對DVT篩查診斷有一定價值，但準確性較低，其AUC值為0.688[19]。分析其原因可能與D-Dimer的檢測方法、試劑不同以及研究中確診DVT方法不同等因素有關。各指標的相關性分析顯示，DVT患者術后第3天hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer各指標間均呈正相關，其中hs-CRP與D-Dimer相關性最好(r=0.826，P<0.001)。這進一步提示hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer與下肢骨折患者術后DVT密切相關，4項聯(lián)合檢測有助于提高DVT診斷的準確性。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer可作為早期預測DVT的良好指標，術后第3天4項聯(lián)合診斷DVT的價值較高。在實際工作中，臨床醫(yī)師可通過監(jiān)測hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平變化預測下肢骨折患者術后DVT，并采取相應的治療措施，及早控制病情，以降低患者的致殘率及病死率。

【參考文獻】

[1] 張恒林, 謝文凱, 羊才豐, 等. 老年創(chuàng)傷骨折患者傷情特點及血栓形成的危險因素[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(9): 677-681. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.09.159.

Zhang HL, Xie WK, Yang CF,etal. Injury characteristics and risk factors of thrombosis in elderly patients with traumatic fracture[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(9): 677-681. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.09.159.

[2] Rast AC, Knobel D, Faessler L,etal. Use of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count to distinguish between lower limb erysipelas and deep vein thrombosis in the emergency department: a prospective observational study[J]. J Dermatol, 2015, 42(8): 778-785. DOI: 10.1111/1346-8138.12922.

[3] Du T, Tan Z. Relationship between deep venous thrombosis and inflammatory cytokines in postoperative patients with malignant abdominal tumors[J]. Braz J Med Biol Res, 2014, 47(11): 1003-1007.

[4] Cui MZ. Lysophosphatidic acid effects on atherosclerosis and thrombosis[J]. Clin Lipidol, 2011, 6(4): 413-426. DOI: 10.2217/clp.11.38.

[5] Prochaska JH, Frank B, Nagler M,etal. Age-related diagnostic value of D-dimer testing and the role of inflammation in patients with suspected deep vein thrombosis[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 4591. DOI: 10.1038/s41598-017-04843-x.

[6] 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[J]. 中華普通外科雜志, 2017, 32(9): 807-812. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2017.09.032.

Group of Vascular Surgery, Chinese Surgical Society. A guide to the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis (3rd Edition)[J]. Chin J Gen Surg, 2017, 32(9): 807-812. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2017.09.032.

[7] Hou H, Ge Z, Ying P,etal. Biomarkers of deep venous throm-bosis[J]. J Thromb Thrombolysis, 2012, 34(3): 335-346. DOI: 10.1007/s11239-012-0721-y.

[8] Jezovnik MK, Fareed J, Poredos P. Patients with a history of idiopathic deep venous thrombosis have long-term increased levels of inflammatory markers and markers of endothelial damage[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2017, 23(2): 124-131. DOI: 10.1177/1076029616670259.

[9] Grad E, Pachino RM, FitzGerald GA,etal. Role of thromboxane receptor in C-reactive protein-induced thrombosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2012, 32(10): 2468-2474. DOI: 10.1161/ATVBAHA.112.256073.

[10] Guo F, Dong M, Ren F,etal. Association between local interleukin-6 levels and slow flow/microvascular dysfunction[J]. J Thromb Thrombolysis, 2014, 37(4): 475-482. DOI: 10.1007/s11239-013-0974-0.

[11] Dohi T, Miyauchi K, Ohkawa R,etal. Increased lyso-phosphatidic acid levels in culprit coronary arteries of patients with acute coronary syndrome[J]. Atherosclerosis, 2013, 229(1): 192-197. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.03.038.

[12] 朱鐵楠. D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞性疾病診治中的應用[J]. 中華內科雜志, 2012, 51(3): 240-242. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.03.021.

Zhu TN. The application of detection of D-dimers in the diagnosis and treatment of venous thromboembolic disease[J]. Chin J Int Med, 2012, 51(3): 240-242. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.03.021.

[13] Yoo MC, Cho YJ, Ghanem E,etal. Deep vein thrombosis after total hip arthroplasty in Korean patients and D-dimer as a screening tool[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(7): 887-894. DOI: 10.1007/s00402-008-0751-2.

[14] 徐余興, 劉斌, 朱化剛, 等.下肢深靜脈血栓形成急性期C-反應蛋白、IL-6、IL-8及纖維蛋白原的作用研究[J]. 安徽醫(yī)科大學學報, 2012, 47(4): 471-473. DOI: 10.3969/j.issn.1000-1492.2012.04.031.

Xu YX, Liu B, Zhu HG,etal. The effect of C-reactive protein, IL-6, IL-8 and fibrinogen in the acute stage of deep venous thrombosis of the lower extremities[J]. Acta Univ Med Anhui, 2012, 47(4): 471-473. DOI: 10.3969/j.issn.1000-1492.2012.04.031.

[15] 李玉妹, 張謹超, 劉彥玲, 等. 血漿 LPA、Hcy 聯(lián)合檢測在下肢深靜脈血栓早期診斷中初步研究[J]. 中國實驗診斷學, 2015, 19(12): 2045-2047.

Li YM, Zhang JC, Liu YL,etal. Preliminary study on the combined detection of plasma LPA and Hcy in the early diagnosis of deep venous thrombosis of the lower extremities[J]. Chin J Lab Diagn, 2015, 19(12): 2045-2047.

[16] 曾偉, 蔡安烈, 劉荊陵, 等. D-二聚體監(jiān)測預防急性深靜脈血栓的意義[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2017, 27(14): 58-62. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.14.012.

Zeng W, Cai AL, Liu JL,etal. The significance of D-dimer monitoring in the prevention of acute deep venous thrombosis[J]. Chin J Mod Med, 2017, 27(14): 58-62. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.14.012.

[17] Jeong HC, Ahn Y, Hong YJ,etal. Statin therapy to reduce stent thrombosis in acute myocardial infarction patients with elevated high-sensitivity C-reactive protein[J]. Int J Cardiol, 2013, 167(5): 1848-1853.

[18] Jovanovi＇c M, Mili＇c D, Djindji＇c B,etal. Importance of D-dimer testing in ambulatory detection of atypical and “silent” phlebo-thrombosis[J]. Vojnosanit Pregl, 2010, 67(7): 543-547.

[19] 張成績, 徐志宏, 史冬泉, 等. 血漿D-二聚體和纖維蛋白原對急性下肢深靜脈血栓形成的診斷價值[J]. 中華骨科雜志, 2012, 32(9): 837-842. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2012.09.006.

Zhang CJ, Xu ZH, Shi DQ,etal. The value of plasma D-dimer and fibrinogen in the diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremity[J]. Chin J Orthop, 2012, 32(9): 837-842. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2012.09.006.