查　園,謝　麗

(陜西省漢中市中心醫(yī)院手術(shù)室　723000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，在泌尿外科的應(yīng)用日益增多，得到了醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)同。但腹腔鏡手術(shù)畢竟是一種微創(chuàng)手術(shù)，不可避免地對(duì)患者心理上、生理上造成應(yīng)激反應(yīng)[1]，通過(guò)護(hù)理干預(yù)緩解患者應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床共識(shí)。手術(shù)室護(hù)理干預(yù)文獻(xiàn)報(bào)道很多，但同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，且少于對(duì)患者生理應(yīng)激反應(yīng)的比較?；诹炕u(píng)估策略下護(hù)理干預(yù)是建立在量化評(píng)估基礎(chǔ)上的一種差異性護(hù)理方法，具有針對(duì)性與時(shí)效性的特點(diǎn)[2]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討基于量化評(píng)估策略下的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對(duì)老年泌尿外科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年5月收治的100例老年腹腔鏡泌尿外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，中途退出5例，拒絕簽署知情同意書(shū)3例，最終納入病例92例，男54例，女38例；年齡61～75歲，平均(65.12±4.21)歲；手術(shù)類(lèi)型：腎囊腫去頂術(shù)41例，腎上腺腫瘤切除術(shù)23例，腎腫瘤剜除術(shù)17例，腎癌根治性切除術(shù)11例；文化程度：初中及以下30例，高中(含中專(zhuān))49例，大專(zhuān)及以上13例；家庭月收入：<3 000元47例，≥3 000元45例。在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者簽署知情同意書(shū)的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各46例。觀察組男26例，女20例；平均年齡(65.14±3.56)歲；手術(shù)類(lèi)型：腎囊腫去頂術(shù)21例，腎上腺腫瘤切除術(shù)11例，腎腫瘤剜除術(shù)9例，腎癌根治性切除術(shù)5例；文化程度：初中及以下16例，高中(含中專(zhuān))24例，大專(zhuān)及以上6例；家庭月收入：<3 000元25例，≥3 000元21例。對(duì)照組男28例，女18例；平均年齡(65.10±3.42)歲；手術(shù)類(lèi)型：腎囊腫去頂術(shù)20例，腎上腺腫瘤切除術(shù)12例，腎腫瘤剜除術(shù)8例，腎癌根治性切除術(shù)6例；文化程度：初中及以下14例，高中(含中專(zhuān))25例，大專(zhuān)及以上7例；家庭月收入：<3 000元22例，≥3 000元24例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型、文化程度、家庭月收入等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡61～75歲；(2)均有明確的相關(guān)手術(shù)指征；(3)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(SAS)分組Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)具有正常溝通交流能力。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(2)精神疾病者；(3)溝通交流障礙者。

1.3方法對(duì)照組給予健康教育、心理干預(yù)、常規(guī)檢查、飲食干預(yù)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。健康教包括疾病相關(guān)知識(shí)、腹腔鏡手術(shù)治療等相關(guān)知識(shí)；心理干預(yù)主要針對(duì)患者焦慮、抑郁情緒等進(jìn)行疏導(dǎo)；常規(guī)檢查包括血常規(guī)、心電圖檢查等；飲食干預(yù)包括術(shù)前、術(shù)后飲食指導(dǎo)；康復(fù)鍛煉包括監(jiān)護(hù)室早期被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床上活動(dòng)及下床活動(dòng)等。觀察組聯(lián)合基于量化評(píng)估策略下的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)。(1)評(píng)估：患者入院1～2 d內(nèi)，調(diào)閱患者病歷資料，分析患者性別、年齡、合并疾病、手術(shù)類(lèi)型、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、疼痛程度等資料，參照羅勤等[3]、嚴(yán)超等[4]制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，男1分，女2分；年齡<70歲1分，≥70歲2分；合并疾病，未合并1分，合并1種2分，合并兩種及以上的3分；麻醉方式，神經(jīng)阻滯麻醉1分，椎管內(nèi)阻滯麻醉2分，全身麻醉3分；疼痛程度，輕度1分，中度2分，重度3分；手術(shù)時(shí)間<60 min記1分，≥60 min記2分。滿(mǎn)分15分，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為低度風(fēng)險(xiǎn)<9分，中度風(fēng)險(xiǎn)9～12分，高度風(fēng)險(xiǎn)>12分。(2)護(hù)理分層及人員配備：根據(jù)護(hù)士等級(jí)、年資、專(zhuān)業(yè)技能將護(hù)士分為一級(jí)護(hù)士(包括主管護(hù)師及具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師)、二級(jí)護(hù)士(包括護(hù)師及多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士)、三級(jí)護(hù)士(低年資護(hù)士及見(jiàn)習(xí)護(hù)士)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)配比不同級(jí)別護(hù)士。低風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)患比0.5∶1.0，配備三級(jí)護(hù)士；中度風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)患比1.0∶1.0，配備二級(jí)護(hù)士；高度風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)患比2.0∶1.0，配備一級(jí)護(hù)士、三級(jí)護(hù)士。(3)護(hù)理干預(yù)主要內(nèi)容：①環(huán)境干預(yù)，患者進(jìn)入手術(shù)室后，責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)短介紹手術(shù)內(nèi)環(huán)境、手術(shù)器械用途等，將室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，濕度50%～60%，根據(jù)患者需要適當(dāng)增減蓋被；使用肢體語(yǔ)言給患者以鼓勵(lì)、支持；②體位護(hù)理，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型選擇合適體位，動(dòng)作輕柔，受壓部位鋪墊軟棉墊；保護(hù)患者隱私，術(shù)中不要過(guò)度暴露隱私部位。③術(shù)中配合，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中生命體征，如心率、血壓、心電圖等，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整光源、強(qiáng)度，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程傳遞手術(shù)器械，傳遞時(shí)做到“輕”、“快”、“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”；④術(shù)畢護(hù)理，仔細(xì)清理手術(shù)器械、紗布等，確認(rèn)無(wú)誤后簽字；采用溫鹽水擦拭手術(shù)部位血漬，整理衣物；護(hù)送患者到病房時(shí)注意保暖。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。并發(fā)癥發(fā)生情況包括發(fā)熱、感染、腸梗阻、尿潴留等。

1.4.2心理應(yīng)激手術(shù)前、術(shù)后1周，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)估患者心理應(yīng)激程度，2個(gè)量表均20個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。量表內(nèi)部一致性Cronbach′α：0.756～0.826。

1.4.3生理應(yīng)激分別在手術(shù)前、術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min。采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程限公司。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率(15.22%)明顯低于對(duì)照組(34.78%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較手術(shù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1周，兩組SAS、SDS評(píng)分明顯低于同組手術(shù)前，觀察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后生理應(yīng)激各指標(biāo)比較手術(shù)前，兩組患者血清Cor、E、NE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周時(shí)，兩組血清均明顯低于同組手術(shù)前，觀察組血清Cor、E、NE等水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　　兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較分)

表3　　兩組患者手術(shù)前后生理應(yīng)激各指標(biāo)比較

注：與手術(shù)前比較，aP<0.01；與對(duì)照組手術(shù)后1周比較,bP<0.05

3　討　　論

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，也越來(lái)越被老年患者所接受。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，手術(shù)刺激、麻醉藥物的使用，均不可避免地會(huì)引起患者心理、生理上的應(yīng)激反應(yīng)，而且老年患者身體機(jī)能逐漸退化，加上慣性思維，對(duì)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)了解較少、接受能力較強(qiáng)，應(yīng)激反應(yīng)更為嚴(yán)重，直接影響手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)[5]。因此，護(hù)理干預(yù)就顯得尤為重要，目前心理干預(yù)、舒適護(hù)理、快速康復(fù)外科技術(shù)等護(hù)理方法，專(zhuān)項(xiàng)或綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于手術(shù)患者中，也取得良好的應(yīng)用效果，但整體效果參差不齊[6]，這也是患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)不高的原因之一。

基于量化評(píng)估策略下的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，重在對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，老年患者因性別、年齡、合并疾病、病情嚴(yán)重程度、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛靈敏度等個(gè)體特征不同，心理應(yīng)激也有明顯的差異性。只有在有效評(píng)估的基礎(chǔ)上，給予不同頻率、不同干預(yù)程度的分層護(hù)理干預(yù)，才能保證護(hù)理的針對(duì)性與時(shí)效性[7]。也就是說(shuō)基于量化評(píng)估策略下的手術(shù)護(hù)理干預(yù)以評(píng)估為基礎(chǔ)，以差異性護(hù)理為保障，輔以不同風(fēng)險(xiǎn)程度的同質(zhì)化護(hù)理干預(yù)[8]。曾麗芬等[9]通過(guò)對(duì)86例高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究中報(bào)道，基于量化評(píng)估策略下的綜合護(hù)理干預(yù)能夠縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，本研究結(jié)果也支持這了觀點(diǎn)，而且患者焦慮、抑郁程度也均明顯低于對(duì)照組。

相關(guān)研究表明，應(yīng)激反應(yīng)分為心理應(yīng)激、生理應(yīng)激兩種，心理應(yīng)激與生理應(yīng)激相互作用[10]。焦慮、抑郁情緒會(huì)刺激交感-腎上腺系統(tǒng)分泌茶酚胺，導(dǎo)致心率、血壓波動(dòng)，直接影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后康復(fù)[11]。機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)迅速激活下丘腦-垂體-腎上腺軸及性腺軸活動(dòng)度，導(dǎo)致Cor、E、NE水平增加[12-13]。目前少有基于量化評(píng)估策略下的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者生理應(yīng)激反應(yīng)影響的研究。本研究中，術(shù)后1周時(shí)，觀察組血清Cor、E、NE水平明顯低于對(duì)照組，與兩組焦慮、抑郁程度有良好的匹配關(guān)系。

本文研究結(jié)果表明，基于量化評(píng)估策略下的護(hù)理干預(yù)有助于緩解老年腹腔鏡手術(shù)患者心理應(yīng)激與生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本文研究的局限性在于缺乏對(duì)量化評(píng)估過(guò)程的細(xì)化，且未對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度患者的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行比較，有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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