鄒新妍　鐘彥云

【摘要】 目的：調(diào)查分析坪山坑梓地區(qū)肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kp）對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥性。方法：回顧性分析2014年8月-2017年8月本院就診患者送檢標(biāo)本2 659份中分離出的非重復(fù)性Kp對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥株數(shù)量。結(jié)果：2 659標(biāo)本中分離出511株Kp，檢出率為19.2%，其中ESBLs菌株有214株，占41.8%，非產(chǎn)ESBLs菌株297株，占58.2%；喹諾酮類藥物耐藥菌株共計(jì)156株，其中ESBLs組耐藥率51.4%（110/214），非產(chǎn)ESBLs組為15.5%（46/297）。結(jié)論：坪山坑梓地區(qū)Kp對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥率偏高，長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本區(qū)域耐喹諾酮類抗生素Kp，對(duì)本區(qū)域耐藥譜的分析以及合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 喹諾酮類抗生素； 肺炎克雷伯菌； 耐藥性

Analysis of the Drug Susceptibility Results with the Quinolone Antibiotics Resistance of 156 Klebsiella Pneumoniae Strains/ZOU Xinyan，ZHONG Yanyun.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：075-078

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the resistance of Klebsiella pneumoniae（Kp） to quinolone antibiotics in Pingshan Kengzi District.Method：A retrospective analysis of the number of non repetitive Kp resistant strains of quinolone antibiotics isolated from 2 659 samples of patients in our hospital from August 2014 to August 2017.Result：A total of 511 strains of Kp were isolated from 2 659 specimens，and the detection rate was 19.2%，among them，there were 214 strains of ESBLs strains， accounting for 41.8%，297 strains of non producing ESBLs strains，accounting for 58.2%.There were 156 strains of quinolone drug resistant strains，of which the drug resistance rate of ESBLs group was 51.4%（110/214），and non producing ESBLs group was 15.5%（46/297）.Conclusion：The resistance rate of Kp to quinolone antibiotics in pingshan kengzi area is high，the long-term dynamic monitoring of the region of Kp resistant to quinolone antibiotics，is essential for the analysis of the drug resistance spectrum in this region and the rational application of antibiotics.

【Key words】 Quinolone antibiotics； Klebsiella pneumoniae； Drug resistance

First-authors address：Pingshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.021

近年來(lái)，肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kp）仍是重要的條件致病菌和醫(yī)院感染的常見病原菌[1-5]，隨著臨床分離率不斷增多，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）發(fā)布的2014年以及2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中，Kp在革蘭陰性菌中排第二位，分別占革蘭陰性菌的19.4%和19.8%[6-7]。近年來(lái)，喹諾酮類藥物在臨床廣泛應(yīng)用，Kp對(duì)該類藥物的耐藥率逐年攀升[8-11]，國(guó)內(nèi)有關(guān)此方面的基因研究以及流行病學(xué)調(diào)查較常見[12-20]。坪山區(qū)位于深圳東部，分為坪山鎮(zhèn)地區(qū)和坑梓鎮(zhèn)地區(qū)，公立醫(yī)療醫(yī)院只有2家，醫(yī)療條件相對(duì)落后，本醫(yī)院負(fù)責(zé)坑梓地區(qū)的綜合醫(yī)療任務(wù)和全區(qū)的婦幼保健任務(wù)。目前國(guó)內(nèi)外只有本醫(yī)院同事從事坪山坑梓地域相關(guān)研究[21]，而且2017年度尚無(wú)肺炎克雷伯菌耐藥譜的分析研究。因此，本文選取本院各科室送檢標(biāo)本2 659份，調(diào)查分析肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月-2017年8月本院各科室送檢的標(biāo)本2 659份，對(duì)同一患者重復(fù)留取的標(biāo)本不納入統(tǒng)計(jì)。其中質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。

1.2 方法

1.2.1 采樣和培養(yǎng) 用一次性清潔無(wú)菌杯留取樣本，送實(shí)驗(yàn)室后接于血平皿、麥康凱、沙保氏培養(yǎng)基以及巧克力平皿。

1.2.2 鑒定 24～48 h后，采用ATB儀器（法國(guó)梅里埃）和配套的革蘭陰性桿菌鑒定試劑進(jìn)行鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用ATB儀器（法國(guó)梅里埃）配套的藥敏試紙條讀取MIC值，參照CLSI2012版的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.2.4 ESBLs的確診方法 采用K-B法，放兩組藥敏紙片于M-H瓊脂，第一組：頭孢噻肟/克拉維酸（30 μg/10 μg/片）和頭孢噻肟（30 μg/片）；第二組：頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/10 μg/片）和頭孢他啶（30 μg/片）。ESBLs陽(yáng)性判斷：在24～48 h后，任一組添加克拉維酸紙片的抑菌圈直徑減去未加克拉維酸的直徑≥5 mm為陽(yáng)性，即可確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs株。

1.2.5 分組方法和藥敏實(shí)驗(yàn) 以超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的確診結(jié)果分為產(chǎn)ESBLs組和非產(chǎn)ESBLs組，觀察藥物耐藥性分析。藥敏實(shí)驗(yàn)使用的抗菌藥物有阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢呋辛、美洛培南、亞安培南、復(fù)方新諾明、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星，其中環(huán)丙沙星為喹諾酮類藥物。

2 結(jié)果

2 659標(biāo)本中分離出511株Kp，檢出率為19.2%，其中產(chǎn)ESBLs組菌株214株，占41.8%，非產(chǎn)ESBLs組菌株297株，占58.2%；喹諾酮類藥物耐藥菌株共計(jì)156株，其中產(chǎn)ESBLs組耐藥率51.4%（110/214），非產(chǎn)ESBLs組耐藥率15.5%（46/297）；產(chǎn)ESBLs組Kp對(duì)青霉素類的阿莫西林和哌拉西林，頭孢菌素類的頭孢呋辛的藥物耐藥率已高達(dá)100%，對(duì)其他青霉素和頭孢類藥物尚存在一定的敏感性；非產(chǎn)ESBLs組Kp對(duì)這三者的耐藥率也偏高，分別為43.1%，24.2%及28.3%，分別排名第一、二、四；無(wú)論是產(chǎn)ESBLs組還是非產(chǎn)ESBLs組的Kp對(duì)碳青霉烯類藥物（美洛培南和亞安培南）的耐藥率均為0；氨基糖苷類的奈替米星“表現(xiàn)”也較為亮眼，產(chǎn)ESBLs組Kp耐藥率為43.5%，非產(chǎn)ESBLs組Kp耐藥率為0，在臨床應(yīng)用抗生素時(shí)可以綜合考慮本研究結(jié)果。見表1。

3 討論

近年來(lái)，Kp仍是重要的條件致病菌和醫(yī)院感染的常見病原菌[1]，隨著臨床分離率不斷增多，CARSS發(fā)布的2014及2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中，Kp在革蘭陰性菌中排第二位，分別占革蘭陰性菌的19.4%和19.8%[6-7]。產(chǎn)ESBLs的Kp菌株治療比較困難，普遍對(duì)大多數(shù)青霉素、頭孢菌素類的抗生素耐藥[2，4，7]，該菌株含有的產(chǎn)ESBLs是絲氨酸蛋白酶的一種衍生物，可水解頭孢菌素、青霉素、氨曲南等藥物。產(chǎn)ESBLs的Kp菌株耐藥基因定位在質(zhì)粒上，可隨質(zhì)粒在不同或相同菌屬細(xì)菌間水平傳播，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，難以防治[6]。因此本研究也分析了本地區(qū)的產(chǎn)ESBLs的Kp菌株對(duì)哪些青霉素、頭孢菌素類藥物耐藥。目前研究熱點(diǎn)為“碳青霉烯類藥物耐藥分析和機(jī)制研究”，本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是產(chǎn)ESBLs組還是非產(chǎn)ESBLs組Kp對(duì)碳青霉烯類藥物（美洛培南和亞安培南）的耐藥率均為0%，可見碳青霉烯類藥物在本地區(qū)仍可以考慮作為“一道防線”。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，ESBLs陽(yáng)性菌對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類的藥物也存在耐藥現(xiàn)象，多重耐藥的ESBLs陽(yáng)性菌廣泛存在，因此本研究側(cè)重研究耐喹諾酮類藥物的Kp菌株。喹諾酮類藥是全人工合成的通過(guò)阻斷細(xì)菌染色體遺傳物質(zhì)的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄過(guò)程而達(dá)到殺菌目的一類抗菌藥。近年來(lái)，喹諾酮類藥物在臨床廣泛應(yīng)用，Kp對(duì)該類藥物的耐藥率逐年攀升[8-11]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)喹諾酮耐藥機(jī)制研究偏多，其中針對(duì)染色體介導(dǎo)的喹諾酮耐藥基因逐漸成為研究熱點(diǎn)[8，12-13，15]。qnrA1（quinolone resistance）是首個(gè)質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因，分離自Kp和大腸埃希菌攜帶的多重耐藥質(zhì)粒pMG252，qnrA1可以在菌株間水平傳播轉(zhuǎn)移，通過(guò)編碼的Qnr蛋白保護(hù)細(xì)菌DNA螺旋酶，從而不受喹諾酮類藥物的影響。隨后，研究人員又相繼發(fā)現(xiàn)喹諾酮外排蛋白基因和氨基糖苷類乙酰轉(zhuǎn)移酶新亞型這兩種質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥基因[8]。文獻(xiàn)[22]報(bào)道，中國(guó)的三十家社區(qū)醫(yī)院大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星（喹諾酮類藥物）的耐藥率達(dá)到了51.2%。研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)哈爾濱地區(qū)成人標(biāo)本對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為69.2%，兒童標(biāo)本的耐藥率為60.5%[23]，也有研究報(bào)道兒科Kp對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率為9.92%，其中ESBLs陽(yáng)性菌株中耐藥率為14.6%[8]。本研究結(jié)果顯示，喹諾酮類藥物耐藥菌株共計(jì)156株，其中產(chǎn)ESBLs組耐藥率51.4%（110/214），非產(chǎn)ESBLs組耐藥率15.5%（46/297）。與其他地區(qū)的研究結(jié)果相比，本地區(qū)喹諾酮類藥物耐藥率屬于偏高的地區(qū)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道ESBLs陽(yáng)性菌對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類的藥物也存在耐藥現(xiàn)象，多重耐藥的ESBLs陽(yáng)性菌廣泛存在。本地區(qū)存在一定的多重耐藥的ESBLs陽(yáng)性菌。但是由于研究時(shí)間限制，并未進(jìn)行本地區(qū)各種抗生素使用頻度以及本區(qū)人群是否存在質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥基因等調(diào)查分析[8，12-13，15]，因此本地區(qū)喹諾酮類耐藥率較高的原因還有待進(jìn)一步探討。

在本研究中，還涉及了其他藥物耐藥性結(jié)果，從而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)坪山坑梓地區(qū)耐藥譜，對(duì)臨床合理使用抗生素提出了建議，譬如本研究分析了Kp菌株對(duì)青霉素、頭孢菌素類的抗生素的耐藥分析。已有研究表明，產(chǎn)ESBLs的Kp菌株普遍對(duì)大多數(shù)青霉素、頭孢菌素類的抗生素耐藥[2，4，7]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs組Kp菌株對(duì)青霉素類的阿莫西林和哌拉西林，頭孢菌素類的頭孢呋辛的藥物耐藥率已高達(dá)100%，對(duì)其他青霉素和頭孢類藥物尚存在一定的敏感性；非產(chǎn)ESBLs組Kp菌株對(duì)這三者的耐藥率也偏高，分別為43.1%、24.2%以及28.3%，也分別是排名第一、第二、第四耐藥率的藥物，這和全國(guó)其他地區(qū)耐藥結(jié)果基本一致[2，4，7]。本地區(qū)對(duì)其他青霉素和頭孢類藥物雖然有些藥物100%耐藥，但對(duì)某些藥物還存在一定的敏感性，對(duì)臨床用藥參考價(jià)值，這樣的研究結(jié)果可能和近年來(lái)醫(yī)院青霉素類和頭孢菌素類藥物頻繁使用關(guān)系密切，產(chǎn)ESBLs的Kp菌株逐漸增多，可見本區(qū)域抗生素的規(guī)范化使用可謂“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。此外，在本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是產(chǎn)ESBLs組還是非產(chǎn)ESBLs組Kp菌株對(duì)碳青霉烯類藥物（美洛培南和亞安培南）的耐藥率均為0，可見碳青霉烯類藥物在本地區(qū)可以考慮作為“一道防線”。根據(jù)2005年我國(guó)CARSS數(shù)據(jù)，碳青霉烯類藥物亞安培南的耐藥率為0.4%，2007年為0.8%，碳青霉烯類藥物耐藥在各大醫(yī)院逐漸可見，甚至常見，但是在本地區(qū)耐藥率仍為0。原因可能是坪山區(qū)位于深圳東部，坑梓鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療條件相對(duì)落后，醫(yī)療技術(shù)尚有待提高，危重病患目前較少或者及時(shí)存在多重耐藥患者或嚴(yán)重感染病患就立即轉(zhuǎn)院至市級(jí)醫(yī)院就診，未在本區(qū)域治療，因此本地區(qū)并未發(fā)現(xiàn)有碳青霉烯類藥物耐藥Kp菌株。此外，氨基糖苷類的奈替米星“表現(xiàn)”也較為亮眼，產(chǎn)ESBLs組Kp菌株耐藥率為43.5%，非產(chǎn)ESBLs組Kp菌株耐藥率為0，其他藥物敏感性結(jié)果也具有一定的參考價(jià)值，建議臨床應(yīng)用抗生素時(shí)可以綜合考慮本研究結(jié)果。

綜上所述，坪山坑梓地區(qū)Kp菌株的喹諾酮類抗生素耐藥率偏高，青霉素類和頭孢菌素類耐藥率高，碳青霉烯類藥物耐藥未見。長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)坪山坑梓地區(qū)耐喹諾酮類抗生素Kp對(duì)本區(qū)域耐藥譜的分析以及合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。

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（收稿日期：2017-10-17） （本文編輯：董悅）