沙丹++戴梅++林文濤

【摘要】 目的 研究反復(fù)上呼吸道感染患兒耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的分布情況， 并進(jìn)行耐藥性分析。方法 回顧分析反復(fù)上呼吸道感染患兒362株葡萄球菌中MRS的分離率及耐藥性。結(jié)果 362株葡萄球菌中MRS 171株， 分離率為47.24%， MRS對左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）。結(jié)論 MRS是反復(fù)上呼吸道感染患兒重要病原菌， 且對常用抗生素呈多重耐藥性， 依照藥敏試驗使用抗生素是抗感染治療有效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 上呼吸道感染 ；耐甲氧西林葡萄球菌；耐藥性

【Abstract】 Objective To research distribution of methicillin-resistant staphylococcus （MRS） in children with repeated upper respiratory infection， and to make drug resistance analysis. Methods A retrospective analysis was made on separation rate and drug resistance of MRS in 362 children with repeated upper respiratory infection. Results There were 171 MRS strains in 362 staphylococcus strains， with the separation rate as 47.24%. Drug resistance of MRS to coagulase negative staphylococci （CNS） was higher than levofloxacin， oxacillin， clindamycin， azithromycin， cefepime， and piperacillin/tazobactam. Conclusion As an important pathogenic bacteria of repeated upper respiratory infection， it shows multiple drug resistance for common antibiotics. Implement of antibiotics in accordance with drug sensitive test is the key for effective anti-infection treatment.

【Key words】 Upper respiratory infection； Methicillin-resistant staphylococcus； Drug resistance

反復(fù)呼吸道感染是幼兒常見病， 發(fā)病率達(dá)20%左右， 以2～6 歲為最常見， 以后隨著年齡增長而降低。由于反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一， 各地有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 但一般認(rèn)為每月患感冒或氣管炎1～3次以上或1年內(nèi)患肺炎2～3次以上可定為反復(fù)呼吸道感染[1]。反復(fù)呼吸道感染形成的因素較為復(fù)雜， 幼兒免疫功能比較低下易致細(xì)菌感染或是幼兒反復(fù)發(fā)作的重要原因， 若治療不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎等病， 嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育與身體健康， 成為眾多幼兒家長關(guān)心的社會問題之一。本文主要針對反復(fù)上呼吸道感染患兒MRS進(jìn)行系統(tǒng)性檢測， 回顧分析其耐藥性， 旨在對臨床治療患兒提供幫助， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 所有研究對象均來自本院2012年1月～2014年12月門診或住院的反復(fù)上呼吸道感染患兒共1080例， 其中男657例， 女423例， 男女比為1.55∶1， 年齡1.7～7.6歲， 平均年齡（3.8±1.6）歲；所有患兒生活方式及體重分布無特殊性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年胡亞美等[2]主編的《諸福棠實用兒科學(xué)》上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具體標(biāo)準(zhǔn)為：0～2歲上呼吸道感染7次/年；3～5歲上呼吸道感染6次/年；6～12歲上呼吸道感染5次/年， 且上呼吸道感染兩次之間至少間隔7 d以上；上呼吸道感染次數(shù)不夠， 可加下呼吸道感染， 反之不可；須觀察1年或以上。

1. 3 研究方法 對來本院就診的反復(fù)上呼吸道感染患兒， 取咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 對可疑致病菌經(jīng)過轉(zhuǎn)種及純培養(yǎng)， 轉(zhuǎn)種菌株于法國梅里埃API生化鑒定及藥敏試驗反應(yīng)板上， 于37℃環(huán)境培養(yǎng)18～24 h后， 經(jīng)過儀器自動判讀得出細(xì)菌鑒定及藥敏實驗結(jié)果， 對其中培養(yǎng)結(jié)果陽性者中分離出的葡萄球菌進(jìn)行耐甲氧西林方法檢測， 結(jié)果中剔除半個月內(nèi)兩次檢測結(jié)果相同的患兒， 統(tǒng)計分析其耐藥特性。

1. 4 MRS測定方法 采用常用紙片擴(kuò)散法結(jié)合瓊脂篩選法進(jìn)行：從非選擇瓊脂平皿上挑取少許單個菌落至無菌生理鹽水調(diào)至濃度0.5 McFarland， 具體操作同常規(guī)紙片法藥敏試驗。指示紙片為1 μg/片苯唑西林紙片， 將待檢菌株接種于非選擇性平板， 于35℃培養(yǎng)24 h， 當(dāng)指示菌為MRS時， 抑菌圈直徑判定結(jié)果， 當(dāng)抑菌圈直徑≥13 mm為敏感（S）、11～12 mm為中介（I）、10 mm為耐藥（R）；當(dāng)CNS時， 則：S≥18 mm、16 mm

1. 5 數(shù)據(jù)處理 對所有原始結(jié)果均采用WHONET4.0軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

在分離所得的362株葡萄球菌中MRS 171株， 分離率為47.24%， 其余191株為CNS， MRS對左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性高于CNS。見表1。

3 討論

葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的致病菌， 自從20世紀(jì)40年代青霉素問世以來， 葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大程度的控制， 但隨著青霉素的廣泛使用， 有些葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶， 能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)， 表現(xiàn)為對青霉素的耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素， 即甲氧西林（methicillin）。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染， 可英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了MRS， MRS從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球[3， 4]， 已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一， 為此， 適時檢測患者感染菌種及其耐藥性顯得意義明確。

MRS耐藥特點表現(xiàn)為不均一耐藥性或廣譜耐藥性[5， 6]。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)， MRS中， 一部分對甲氧西林高度耐藥， 部分卻表現(xiàn)為敏感， 但是， 研究中作者同樣發(fā)現(xiàn)， 少數(shù)MRS菌株體外藥敏結(jié)果敏感但在患兒體內(nèi)使用無反應(yīng)， 這一現(xiàn)象值得臨床關(guān)注， 提示臨床醫(yī)生在治療該類患兒時， 若依據(jù)藥敏結(jié)果治療無效， 應(yīng)該適時更換其他敏感抗生素；其次， MRS廣譜耐藥性， 也是本次分析的要點， 其主要表現(xiàn)在MRS除對甲氧西林耐藥外， 對其他所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥， MRS通過改變抗生素作用靶位， 產(chǎn)生修飾酶， 降低膜通透性產(chǎn)生大量對氨基苯甲酸（PABA）等不同機(jī)制， 對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥， 唯對萬古霉素敏感， 這一現(xiàn)象， 給臨床治療MRS導(dǎo)致的感染帶來挑戰(zhàn)。與CNS相比， MRS的耐藥更廣泛， 其對苯唑西林、左氧氟沙星、克林霉素等均有較高耐藥性， 這一結(jié)果與文獻(xiàn)資料相近[7， 8]。研究認(rèn)為， MRS的耐藥機(jī)理與染色質(zhì)介導(dǎo)有關(guān)， 同時與細(xì)菌本身產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）關(guān)系密切， 后者與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低， 因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合。在β-內(nèi)酰胺類抗生素存在的情況下， 細(xì)菌仍能生長， 故而出現(xiàn)耐藥性。MRS對青霉素G和苯唑西林已經(jīng)表現(xiàn)出100%的耐藥性， 提示臨床醫(yī)生應(yīng)該避免經(jīng)驗性使用該類藥物。

MRS的感染已經(jīng)成為臨床棘手的治療難題之一[9， 10]， 由于細(xì)菌產(chǎn)生的PBPs可以隨著環(huán)境改變而出現(xiàn)性質(zhì)改變導(dǎo)致MRS對幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥， 同時， 還可能對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥性， 因此， 針對該類患者治療， 一般原則為萬古霉素或去甲萬古霉素， 切忌經(jīng)驗性用藥。

綜上所述， MRS感染已經(jīng)成為越來越常見的臨床現(xiàn)狀， 預(yù)防MRS成為每個臨床醫(yī)生面臨的艱巨任務(wù)， 為此， 作者建議：合理使用抗生素， 杜絕濫用抗生素的行為， 濫用抗生素的行為對MRS菌株的產(chǎn)生起到了一定程度的推動作用， 應(yīng)該嚴(yán)格制止；針對特殊患者（如燒傷患者、ICU患者）， 宜盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 以便發(fā)現(xiàn)MRS菌株后及早控制并隔離治療。

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[收稿日期：2015-12-29]