李儉普

【摘要】 目的 分析重型顱腦損傷患者肺部感染病原菌分布特點、耐藥狀況及影響因素， 為臨床提供有效防治措施。方法 368例重型顱腦損傷患者， 根據(jù)肺部是否感染分為感染組和未感染組， 明確肺部感染的影響因素、病原菌分布及耐藥情況。結(jié)果 368例患者肺部感染144例， 感染率39.13 %。病原菌以革蘭陰性桿菌為主；革蘭陰性桿菌敏感藥物有美羅培南、哌拉西林+他唑巴坦、頭孢派酮+舒巴坦、左氧氟沙星；革蘭陽性球菌敏感藥物為萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。影響因素有年齡、昏迷（≥3 d）、吸煙、機械通氣、肺損傷、誤吸、營養(yǎng)不良。結(jié)論 治療重型顱腦損傷患者， 應(yīng)積極控制影響因素， 明確病原菌及藥敏， 指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 顱腦重癥；肺部；感染；耐藥性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.111

肺部感染是重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥， 如不及時、正確處理， 可加重顱腦病情， 增加死亡率?，F(xiàn)將2010年10月～2015年10月本科368例重癥顱腦損傷患者中肺部感染發(fā)生率， 病原菌分布、耐藥狀況及影響因素進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組重癥顱腦損傷患者共368例， 其中男264例， 女104例；年齡 10～85歲， 平均年齡（59±17）歲， 按照顱腦外傷分級標(biāo)準(zhǔn)進行臨床分級[1]， 該組患者格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）均≤8分， 昏迷>12 h， 均屬重型顱腦損傷， 其中腦挫裂傷并硬膜下血腫240例， 硬膜外血腫41例， 腦干損傷24例， 小腦挫裂傷40例， 彌漫性軸索損傷（DAI）23例。并發(fā)顱底骨折鼻漏 78例， 肺挫傷 46例。

1. 2 研究方法 把患者是否感染分為感染組和未感染組， 對兩組患者的年齡、昏迷（≥3 d）、吸煙、機械通氣、誤吸及營養(yǎng)狀況與肺部感染的關(guān)系進行統(tǒng)計比較， 并對感染組細(xì)菌分布及耐藥性進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 本組368例患者中144例出現(xiàn)肺部感染， 感染率為39.13%。共培養(yǎng)出病原菌431株， 見表1。

2. 2 病原菌耐藥狀況 對常用15種抗生素藥敏結(jié)果顯示， 革蘭陰性桿菌對美羅培南、頭孢哌酮+舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦、左氧氟沙星敏感， 敏感率>74.3%；對頭孢曲松、丁胺卡那、氧氟沙星、頭孢呋辛耐藥， 耐藥率達(dá)90.3%。革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感， 敏感率>70.6%；對青霉素、頭孢唑林、克林霉素耐藥， 耐藥率達(dá)95.7%。真菌對卡泊芬凈敏感率達(dá)到98.3%， 對氟康唑耐藥率達(dá)到75.7%。

2. 3 兩組年齡、昏迷（≥3 d）、吸煙、機械通氣、肺損傷、誤吸、營養(yǎng)不良等影響因素比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急診， 病情危重并復(fù)雜多變， 病程較長， 并發(fā)癥較多， 肺部感染是其常見并發(fā)癥， 臨床發(fā)病率高達(dá)38%[2]， 如不能得到及時、正確的處理， 可能因缺氧導(dǎo)致腦水腫加重， 影響顱腦病情恢復(fù)。因此， 及時、正確治療肺部感染， 才能提高重型顱腦損傷患者的治愈率， 降低死亡率。

顱腦外傷后并發(fā)肺部感染的原因：①高齡、吸煙均可導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷， 昏迷時排痰能力下降， 細(xì)菌在肺內(nèi)積聚， 形成肺部感染。本文統(tǒng)計感染組患者年齡大， 吸煙、昏迷（≥3 d）明顯高于非感染組（P<0.05）， 與文獻報道一致[3]。②外傷后口鼻內(nèi)血性物不能及時排出， 患者誤吸率較高， 部分呼吸困難病人需要機械通氣， 呼吸系統(tǒng)自身防御機制被破壞， 致病微生物易進入肺部， 另外肺損傷是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基。本文統(tǒng)計誤吸、肺損傷、機械通氣， 感染組明顯高于非感染組， 結(jié)果與相關(guān)報道一致[4]。③外傷后營養(yǎng)不良， 內(nèi)環(huán)境紊亂， 機體抵抗力下降， 引起體內(nèi)正常群失調(diào)， 導(dǎo)致條件致病菌移植于下呼吸道， 引起肺部感染， 還易出現(xiàn)耐藥菌株。本文統(tǒng)計營養(yǎng)不良， 感染組高于非感染組（P<0.01）。

本文統(tǒng)計致病菌主要為革蘭陰性桿菌， 其中肺炎克雷伯氏菌及銅綠假單胞菌常見， 分別占28.54%、23.20%， 在藥敏監(jiān)測中美羅培南、派拉西林+他唑巴坦、頭孢派酮+舒巴坦是控制革蘭陰性菌， 萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧是控制革蘭陽性菌重要藥物， 敏感率與文獻[5]報道相近。

近年來， 隨著在臨床大量應(yīng)用廣譜抗生素， 多從耐藥菌逐年增多， 原因復(fù)雜， 結(jié)合文獻[6]考慮由質(zhì)粒介導(dǎo)轉(zhuǎn)移引起耐藥基因在細(xì)菌菌株間廣泛傳播。文獻[7]報道， 近幾年來， 隨著抗菌藥物抗菌作用加強， 范圍擴大， 患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)， 真菌感染率增加， 主要為白色假絲酵母菌及曲霉菌， 對氟康唑耐藥率較高， 與本組一致。

為減少重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染：①積極治療顱腦外傷， 及時清除顱內(nèi)挫裂傷灶及血腫緩解顱內(nèi)壓， 促使患者盡早意識好轉(zhuǎn)， 降低下丘腦-垂體-腎上腺軸的應(yīng)激反應(yīng)， 減輕神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生程度。②預(yù)計不能盡快清醒的患者， 盡早行氣管切開術(shù)， 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果， 早期、足量應(yīng)用敏感抗生素， 減少耐藥菌的發(fā)生率。加強呼吸道管理， 勤翻身扣背， 保持呼吸道通暢。平時抬高床頭30°， 減少胃內(nèi)返流。病情相對穩(wěn)定后， 盡早解除機械通氣。③48 h內(nèi)給予鼻飼營養(yǎng)， 即可提高患者自身抗感染能力， 又可以保護胃黏膜， 減少菌群失調(diào)， 降低肺部感染發(fā)生率。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-07]