馮善斌 沈自冬 曹永東

(無為濟(jì)民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖238300)

急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎是臨床較常見急腹癥之一，開腹手術(shù)視野開闊，治療效果確切，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，患體恢復(fù)慢，目前腹腔鏡技術(shù)在膽囊疾病中應(yīng)用范圍越來越廣，而急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎由于生理解剖部位的特殊性，加上膽囊及其周邊組織水腫、充血、粘連等病理變化，可能存在膽囊頸結(jié)石嵌頓現(xiàn)象，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)狹窄，視野不清等因素明顯加大了腹腔鏡術(shù)治療難度，術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留等并發(fā)癥較多，曾經(jīng)被列為腹腔鏡術(shù)治療禁忌證[1]。近年來膽囊腹腔鏡術(shù)治療案例越來越多，隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及器械設(shè)備、技術(shù)的日益成熟，該禁忌癥已被打破，當(dāng)前腹腔鏡對(duì)急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎的治療研究還在深入進(jìn)行。本文將探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎的可行性及有效性，特收集2014年5月至2017年7月期間入我院接受手術(shù)治療的68例急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2017年7月期間入我院接受手術(shù)治療的68例急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎患者，男20例，女性48例，年齡最小21歲,最大83歲,平均年齡(49.51±11.08)歲；發(fā)病時(shí)間情況分布：≤48小時(shí)65例、<72h3例；急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎病變分型：化膿型20例、水腫型41例、壞疽型7例。所有患者均為右上腹急性疼痛或壓痛而入院就診,部分病例同時(shí)伴隨有不同程度嘔吐、惡心、發(fā)熱等癥狀,經(jīng)常規(guī)檢查白血球及中性粒細(xì)胞都有升高；超聲檢查顯示膽囊壁有增厚或(和)腫大,并存在膽囊管結(jié)石嵌頓聲影或膽囊管結(jié)石嵌頓聲影,所有病例都無黃疸,同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查排除胰腺炎、膽總管結(jié)石患者,有上腹部手術(shù)史患者，研究病例還排除臨床資料不完整、對(duì)研究不知情不自愿者、不符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療指證者、凝血功能障礙者、發(fā)病時(shí)間超出72h者及語言精神功能異常者。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功等術(shù)前基礎(chǔ)檢查，除此外再進(jìn)行上腹部CT、血尿淀粉酶檢驗(yàn)(排除膽內(nèi)外膽管結(jié)石、肝臟及胰腺組織疾病)[2]。

對(duì)所有患者均采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前納入研究病例先常規(guī)放置胃管，都進(jìn)行氣管插管常規(guī)全麻操作，建立氣腹，常規(guī)氣腹范圍在12～15mmHg，應(yīng)用常規(guī)三孔法建立手術(shù)操作孔，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜或存在術(shù)野顯露不良現(xiàn)象可改為四孔法治療。手術(shù)進(jìn)展步驟如下：患者取左側(cè)傾斜15～20度合并頭高腳低位臥位，觀察鏡置入腹中先對(duì)病變處進(jìn)行細(xì)致觀察，探視病人膽囊炎癥程度以及和周邊組織間的粘連狀況，初步評(píng)估臟器狀態(tài)；將膽囊周邊粘連組織進(jìn)行分離操作，穿刺針抽盡膽汁處理，將其留作后期培養(yǎng)檢驗(yàn)；膽囊腫大者局部壓力較大，醫(yī)者于膽囊底部處行穿刺減壓；急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎患者Calot三角地帶基本呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，或增生纖維組織，膽囊管結(jié)石或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，加上壺腹部膨脹因素導(dǎo)致病變手術(shù)部位動(dòng)脈位置不固定，抓鉗向上提拉膽囊，為避免損傷周邊組織，部位解剖操作時(shí)輕柔提拉操作由助手進(jìn)行，手術(shù)責(zé)任醫(yī)師左、右手分別持吸引器、電凝鉤，腹內(nèi)放置一塊小紗布，邊進(jìn)行切割處理，同時(shí)進(jìn)行必要的止血操作，小紗布擦拭已剝離部位，緊貼著壺腹部方向繼續(xù)分離，直到膽囊管右側(cè)和膽囊三角相貫通，做到膽囊管充分游離；若過程遇到膽囊結(jié)石或膽囊頸部結(jié)石，使用鈦夾鉗或分離鉗于前壁取出結(jié)石；手術(shù)醫(yī)師清楚辨別膽囊管、壺腹部、肝膽總管等周邊組織之間的相互關(guān)系，對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉處理。注意對(duì)膽囊實(shí)施切除操作時(shí)應(yīng)明確找到肝臟表面和膽囊之間的水腫帶；膽囊床分離及切除時(shí)止血紗布應(yīng)緊貼創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面的增大慢慢移動(dòng)小紗布止血。最后對(duì)膽囊窩進(jìn)行沖洗處理，再次對(duì)術(shù)區(qū)做確認(rèn)檢查，常規(guī)放置引流管，縫合術(shù)閉[3]。所有患者術(shù)后均接受抗感染等基礎(chǔ)治療，同時(shí)積極給予病人并發(fā)癥防治、體征監(jiān)察、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、膽漏、結(jié)石殘留等。(2)統(tǒng)計(jì)分析患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間五項(xiàng)指標(biāo)。(3)分析納入研究患者中轉(zhuǎn)開發(fā)生率。

2 結(jié)果

68例急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎患者經(jīng)過腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)及康復(fù)過程中均未發(fā)生切口感染、結(jié)石殘留、膽漏等并發(fā)癥或不良醫(yī)療事件。手術(shù)進(jìn)行時(shí)間最短44min，最長61min，手術(shù)時(shí)間平均為(52.5±6.2)min；術(shù)中平均出血量為(23.5±6.7)ml；肛門排氣時(shí)間為(12.0±6.3)h；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間平均為(1.3±0.8)d；住院時(shí)間平均為(5.2±1.4)d。68例研究者中僅1例(1.4%)腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)變?yōu)殚_腹術(shù)治療，主要原因?yàn)槟懩壹澳懩翌i管發(fā)生壞疽，腹腔鏡術(shù)器械操作明顯存在局限性。

3 討論

急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎為臨床多見急腹癥，急性發(fā)作期膽囊組織壁常伴隨有囊壁增厚、充血水腫等現(xiàn)象，嚴(yán)重者膽囊頸部嵌頓，給臨床治療帶來了不曉得難度。醫(yī)者診斷問詢急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人基本存在多次炎癥發(fā)作史，因此膽囊Calot三角區(qū)常呈現(xiàn)出增厚、水腫、纖維化、粘連，乃至“冰凍狀”粘連，部分患者可能出現(xiàn) 三角結(jié)構(gòu)部位術(shù)野不清晰；難以辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊壺腹、膽囊管“三觀一壺腹部”[4]等現(xiàn)象，給臨床微創(chuàng)術(shù)治療帶來極大難題，甚至腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期將其列為典型禁忌癥行列，因?yàn)樵撔g(shù)式術(shù)后可能具有較高并發(fā)癥或較長手術(shù)時(shí)間，治療效果欠佳，不利于患者盡快康復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用范圍逐漸拓寬，腹手術(shù)治療膽囊疾病適應(yīng)證有擴(kuò)大，急性結(jié)石性膽囊炎打破禁忌癥，且越來越多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)絕大多數(shù)該類疾病者都可進(jìn)行腹腔鏡術(shù)式治療，同傳統(tǒng)開腹術(shù)相比具有創(chuàng)口小、病人痛苦少、住院時(shí)間短花費(fèi)少、康復(fù)進(jìn)程短等優(yōu)點(diǎn)[5]。

無論是哪種術(shù)式，治療疾病有一個(gè)清晰的術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，腹腔鏡術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)野良好可有效降低血管及其周邊組織損傷度，并減少膽道損傷，降低膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]，而急性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊頸部嵌頓及壺腹部嵌頓結(jié)石出現(xiàn)幾率雖較小，但一直是腹腔鏡術(shù)難點(diǎn)，本次研究病例中僅1例發(fā)生中轉(zhuǎn)開，原因也是膽囊及膽囊頸管發(fā)生壞疽，腹腔鏡術(shù)器械操作明顯存在一定局限性[7]。急性結(jié)石性膽囊炎患者還常伴局部充血、水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張廣泛，炎性組織滲出增多，局部組織更顯脆弱術(shù)中或出現(xiàn)視野不清、出血廣泛等現(xiàn)象，因此對(duì)腹腔鏡技術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎列出了明確適應(yīng)癥[8]，通常情況下腹腔鏡術(shù)治療急性炎癥期結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病時(shí)間不超出72小時(shí)，經(jīng)影像學(xué)檢查，掃描基本存在水腫帶，若合并有黃疸病例術(shù)前需監(jiān)測血糖，并行時(shí)MRCP檢查，確切排除Mirizzi綜合征或膽總管結(jié)石，術(shù)中主要注意點(diǎn)總結(jié)如下(1)進(jìn)行膽汁穿刺抽吸操作既能實(shí)現(xiàn)局部減壓，又能增加手術(shù)空間，還能降低腹腔污染幾率；(2)Calot三角區(qū)處理應(yīng)遵循“先膽囊管后膽囊動(dòng)脈”的處理原則，過程中仔細(xì)辨認(rèn)變異組織現(xiàn)象，以免造成大出血[9]；(3)粘連分離應(yīng)緊貼膽囊壁；(4)此外醫(yī)師還應(yīng)十分熟悉三觀一壺腹部組織關(guān)系，這是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提條件；(5)切除膽囊時(shí)找準(zhǔn)肝面和膽囊壁之間的間隙，如此可降低周邊組織損傷，減少術(shù)中出血[10]。

綜上，急性結(jié)石性膽囊炎已經(jīng)不再是腹腔鏡術(shù)禁忌癥，操作者以豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)操作技能進(jìn)行手術(shù)，可獲得理想療效，但極少數(shù)病例或因感染嚴(yán)重、膽囊處結(jié)構(gòu)異常等因素難以達(dá)到理想術(shù)野，這時(shí)需及時(shí)確立中轉(zhuǎn)開方案，以達(dá)到更優(yōu)臨床治療效果。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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