周足金

(安徽省立醫(yī)院南區(qū),安徽 合肥 230000)

房顫是一種常見的心律失常，發(fā)病率約為0.5%，發(fā)病率與年齡存在相關(guān)性，近年來因?yàn)槿丝诶淆g化，動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用，我國(guó)房顫發(fā)病率、檢出率快速上升[1]。房顫是心力衰竭、猝死、冠脈綜合征的常見病因，是住院發(fā)生心血管事件的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，被成為是中等程度的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素。射頻消融術(shù)是治療陣發(fā)性房顫的主要方法，通過消融、阻斷房顫相關(guān)的組織，能夠根治房顫，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)不可避免存在并發(fā)癥，這些并發(fā)癥直接影響治療有效性、安全性，為進(jìn)一步提高射頻消融治療房顫并發(fā)癥預(yù)防水平，醫(yī)院2016年7月，嘗試將循證護(hù)理應(yīng)用于射頻消融術(shù)治療房顫圍術(shù)期護(hù)理之中，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月至2016年5月，醫(yī)院采用射頻消融治療84例，其中男40例、女44例，年齡23～76歲，平均(59.1±7.5)歲。房顫91陣/次。術(shù)前“P on T”現(xiàn)象發(fā)生56例，長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象發(fā)生56例，起源位于左心房上部73例。聯(lián)律周期(487.5±63.1)ms，房早指數(shù)(0.5±0.1)，心室率(68.6±11.4)bpm。2016年8月～2017年5月，采用射頻消融治療房顫82例，其中男40例、女42例，年齡26～75歲，平均(58.6±7.1)歲。房顫90陣/次，其術(shù)前“P on T”現(xiàn)象發(fā)生53例，長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象發(fā)生52例，起源位于左心房上部72例。聯(lián)律周期(489.1±56.4)ms，房早指數(shù)(0.5±0.1)，心室率(69.1±10.4)bpm。兩組對(duì)象年齡、性別、動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前 采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、合并癥管理、術(shù)后病情監(jiān)護(hù)等。

1.2.2 改進(jìn)后 建立循證小組，針對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括心包填塞、迷走神經(jīng)反射、血栓事件、術(shù)后出血、水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行循證護(hù)理。(1)心包填塞：心包填塞主要與止血不徹底、凝血功能紊亂、引流不暢等原因有關(guān)，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，患者受麻醉、低溫等因素影響，心功能儲(chǔ)備差，也是心包填塞發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。主要對(duì)策①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善凝血功能，包括遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物、延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間加強(qiáng)飲食管理降低血液粘稠度；②同時(shí)重視病情監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)動(dòng)脈壓下降、中心靜脈壓上升、心率加快，應(yīng)考慮為心包填塞，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行床邊X線或超聲檢查確診，同時(shí)連接高面罩吸氧，流量4-6L/min，對(duì)癥處理疼痛。(2)迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)反射可能導(dǎo)致心臟驟停，危險(xiǎn)因素主要為麻醉高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、心血管疾病占，麻醉準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)血壓、心率下降，強(qiáng)心理應(yīng)激表現(xiàn)，環(huán)境刺激等，年齡、基礎(chǔ)血壓與心率也與迷走神經(jīng)反射有關(guān)。主要對(duì)策①做好術(shù)前準(zhǔn)備，了解患者的心血管病史，叫愛情心理護(hù)理，幫助患者控制心率、呼吸頻率，減輕心率應(yīng)激；②嚴(yán)密觀察患者生命體征，若見心電圖節(jié)律活動(dòng)紊亂、呼吸活動(dòng)異常，需及早對(duì)癥處理，適當(dāng)補(bǔ)液。(3)血栓事件：主要為腦血栓、心肌缺血表現(xiàn)，主要原因?yàn)橛盟幉灰?guī)范有關(guān)。主要對(duì)策①完善的術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師全面評(píng)價(jià)心臟功能、結(jié)構(gòu)，積極治療合并癥，對(duì)于頻發(fā)心動(dòng)過速者，需給予速效藥物或食管心房調(diào)搏等方法控制心動(dòng)過速，若有條件延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，通過飲食管理、控制血壓與血糖、調(diào)節(jié)血脂等方法，降低血壓粘稠度；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板功能、凝血功能，遵醫(yī)囑術(shù)后口服華法林，將INR控制在2.0～3.0之間，3個(gè)月若未見出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)則停藥，術(shù)后1-3日皮下注射低分子肝素，加強(qiáng)健康教育，提高患者的依從性。(4)其他 ①術(shù)后出血，主要為穿刺部位出血，以及服用抗血小板藥物引起的出血，需重視合理用藥指導(dǎo)，術(shù)后加強(qiáng)飲食管理，避免進(jìn)食可能影響療效的食物，如富含維生素K的食物，適當(dāng)黃芪、紅棗、烏雞等活血化瘀食物，多飲水，多食富含植物纖維蔬果，如蘑菇、芹菜、豆類等。②水電解質(zhì)紊亂，隨時(shí)做好靜脈補(bǔ)液，根據(jù)嚴(yán)重程度，控制補(bǔ)液的速度，持續(xù)到術(shù)后24h，據(jù)心功能、尿量制定補(bǔ)液速度、量，預(yù)防心力衰竭，若術(shù)后24h尿量>1L，則基本滿意，否則出持續(xù)輸注，耐心解釋，避免患者因害怕小便過多、床上小便不方便拒絕輸液，密切觀察無腹脹、嘔吐等造影劑引起的胃腸道反應(yīng)，做好嘔吐預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，并發(fā)癥發(fā)生情況采用例或率符號(hào)n、%表示，采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)后，出現(xiàn)1例腹脹，發(fā)生率1.22%(1/82)%，低于改進(jìn)前10.71%(9/84)，其中心包填塞1例、迷走神經(jīng)反射2例、心肌缺血4例、術(shù)后出血1例、水電解質(zhì)紊亂1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

射頻消融是治療房顫的主要方法，meta分析顯示，相較于胺碘酮，具有一定的根治效果，復(fù)發(fā)率明顯更低，手術(shù)成功率可達(dá)到95%～99%難度并不高，手術(shù)操作時(shí)間短，致手術(shù)失敗的主要原因?yàn)樾g(shù)中并發(fā)癥[2]。ERCA成功率、術(shù)中并發(fā)癥還呈現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)曲線，關(guān)鍵部位位置可直接影響手術(shù)難易度，從而影響手術(shù)并發(fā)癥，包括房室阻滯、肺栓塞、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較低，約為1%～5%，并發(fā)癥與疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度、醫(yī)師操作水平有關(guān)，術(shù)中損傷是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一[3]。與護(hù)理有關(guān)的并發(fā)癥主要為迷走神經(jīng)反射、術(shù)后出血、心肌缺血等，遵醫(yī)囑用藥、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、充分的術(shù)前準(zhǔn)備是降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

需注意的是，射頻消融確實(shí)具有一定致死性，電極可損傷心內(nèi)膜，誘發(fā)心肌穿孔，并發(fā)心血管事件，造成不可逆性損傷[4]。此外還需注意的是，放射性檢查也可能會(huì)影響性腺、甲狀腺等腺體組織功能。術(shù)后需要一段時(shí)間的隨訪，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥。

小結(jié)：循證護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，今后還需重視術(shù)后隨訪。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員.中國(guó)心血管病預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志，2011，39(1):3-21.

[2]劉曉琦，張建萍，楊敏，等.射頻消融術(shù)對(duì)比胺碘酮治療房顫有效性與安全性的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2015, 15(10): 1190～1195.

[3]黃建成，盧敏，季玉玲，等.術(shù)中心臟驟停10年回顧性分析[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(9):567-570.

[4]黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動(dòng): 目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2015，29(5):377-434.