龍惠東，鄧偉芬，王鳳

(深圳武警醫(yī)院生殖中心，深圳　518000)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)發(fā)展至今，促排卵方案已呈現(xiàn)多元化的局面，包括長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、短效長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案、黃體期促排等，以期在不同的人群中應(yīng)用達(dá)到最佳的促排效果及成本效益(cost-effective)。經(jīng)典的長(zhǎng)效長(zhǎng)方案因其應(yīng)用方便、卵泡發(fā)育同步性好、周期取消率低等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是應(yīng)用最為廣泛的方案。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)有不同的藥物劑型、用藥途徑及用藥方案，使周期啟動(dòng)更靈活。短效劑型(0.1 mg)需患者每天注射以維持有效的藥物濃度，治療麻煩且費(fèi)用較高；長(zhǎng)效制劑使用更方便有效。長(zhǎng)效GnRH-a的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量為3.75 mg，這一設(shè)計(jì)主要用于治療子宮內(nèi)膜異位癥、激素依賴型癌癥及子宮肌瘤[1]，但在輔助生殖治療中使用全量甚至半量(1.85 mg)都會(huì)顯著增加促性腺激素(Gn)的用藥時(shí)間及劑量，影響臨床妊娠結(jié)局，增加患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)效GnRH-a根據(jù)其使用劑量的不同，臨床應(yīng)用方案多元化，各種不同劑量的降調(diào)節(jié)方案在不同人群是否都能達(dá)到理想的妊娠結(jié)局有待進(jìn)一步評(píng)估。本文通過(guò)回顧性分析本中心2015年1～12月不同劑量降調(diào)節(jié)方案的周期參數(shù)，評(píng)估個(gè)體化劑量長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)的有效性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年1～12月在本院生殖中心進(jìn)行IVF-ET治療的不孕不育癥夫婦為研究對(duì)象，共3 639個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者年齡≤40歲，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)>5個(gè)，抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml。不育原因包括輸卵管因素、男方因素、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙及不明原因不育等。排除標(biāo)準(zhǔn)：以博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)診斷為卵巢低反應(yīng)患者。

二、促排方案

根據(jù)患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、體重指數(shù)(BMI)和既往促排歷史，按照臨床經(jīng)驗(yàn)選擇降調(diào)劑量。AFC≤10個(gè)者予低劑量(0.5～1.1 mg)降調(diào)節(jié)，結(jié)合患者AFC、AMH及BMI給予降調(diào)劑量：AFC 5～6個(gè)、AMH 1.1～1.5 ng/ml者予0.50～0.70 mg；AFC 7～8個(gè)、AMH 1.6～2.5 ng/ml者予0.75～0.80 mg；AFC 9～10個(gè)、AMH 2.5～3.5 ng/ml者予0.90～1.10 mg；正常反應(yīng)者(AFC>10個(gè)，AMH>3.5 ng/ml)及高反應(yīng)人群(AFC>30個(gè)，AMH>15 ng/ml)予常規(guī)劑量(1.25～1.40 mg)降調(diào)節(jié)；既往常規(guī)劑量降調(diào)不全(啟動(dòng)日竇卵泡直徑>5 mm，F(xiàn)SH、LH、E2達(dá)不到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn))或輕度子宮內(nèi)膜異位癥者予1.80～2.50 mg；或合并中重度子宮內(nèi)膜異位癥者或腺肌癥者予3.75 mg降調(diào)節(jié)，以上分組根據(jù)BMI具體稍做調(diào)整。黃體中期使用長(zhǎng)效GnRH-a(達(dá)菲林，Triptorelin，博福-益普生，法國(guó))肌肉注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)。根據(jù)GnRH-a劑量的不同分為：A組(41個(gè)周期)0.50～0.75 mg，B組(589個(gè)周期)0.75～0.80 mg，C組(64個(gè)周期)0.90～1.10 mg，D組(2 873個(gè)周期)1.25～1.40 mg，E組(41個(gè)周期)1.80～2.50 mg，F(xiàn)組(31個(gè)周期)3.75 mg。A～D組患者降調(diào)后14～16 d回診，E～F組降調(diào)后25～28 d回診，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后開始使用FSH(果納芬，默克-雪蘭諾，德國(guó))100～300 U/d誘導(dǎo)卵泡發(fā)育。理想的降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)為FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L、竇卵泡直徑均≤5 mm、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、孕酮(P)<2.54 nmol/L。促排卵過(guò)程采用陰道超聲檢查和血清激素水平監(jiān)測(cè)，當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線≥18 mm，當(dāng)晚20～21時(shí)予HCG 6 000～10 000 U肌肉注射扳機(jī)，36 h后取卵。

三、IVF-ET

取卵后進(jìn)行體外培養(yǎng)和授精，男方嚴(yán)重少弱精癥者行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精，取卵后48～72 h進(jìn)行ET。獲卵數(shù)≥20個(gè)或HCG日P>4.76 nmol/L或E2水平連續(xù)兩天>14 640 pmol/L時(shí)采取全胚冷凍，取消鮮胚移植。取卵后第2次月經(jīng)第3天視卵巢恢復(fù)情況安排凍融胚胎移植(FET)。移植后采用HCG 2 000 U隔日肌肉注射或黃體酮40 mg每日肌肉注射或陰道栓劑行黃體支持。移植胚胎后第14天測(cè)定血清β-HCG，第30天進(jìn)行陰道超聲檢查，B超顯示有孕囊和胎心搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

四、觀察指標(biāo)

降調(diào)節(jié)后啟動(dòng)日及HCG日測(cè)定血清LH、E2、P水平，血清性激素水平檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。統(tǒng)計(jì)HCG注射日Gn總用量、獲卵數(shù)、MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)(以ICSI周期為準(zhǔn))、正常受精率(2PN數(shù)/IVF獲卵數(shù)或ICSI的MⅡ數(shù))、卵裂率、可利用胚胎率及優(yōu)胚率。統(tǒng)計(jì)取卵后首次移植的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、著床率及活產(chǎn)率，妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、各方案組患者基本情況比較

A組患者年齡顯著高于其余各組(P<0.05)，A組及B組的AMH值顯著低于其余各組(P<0.05)，A組、B組及C組AFC數(shù)顯著低于其余各組(P<0.05)，A組及B組基礎(chǔ)FSH水平顯著高于D組及F組(P<0.05)，D組及E組LH水平顯著高于A、B、C組(P<0.05)。不育年限、BMI、基礎(chǔ)E2水平在各組間無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1　各組患者基本情況及血清激素水平比較(-±s)

注：與其余各組比較，aP<0.05；與D、F組比較，bP<0.005；與A、B、C組比較，cP<0.05

二、各組降調(diào)節(jié)程度及Gn用量比較

啟動(dòng)日各組激素水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。HCG日LH水平A組及B組顯著高于D組及E組，HCG日E2水平D組顯著高于A組、B組及C組，HCG日P水平D組顯著高于B組(P<0.05)。Gn總用量各組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、各組患者IVF-ET周期實(shí)驗(yàn)室情況比較

A組、B組及C組獲卵數(shù)顯著少于其余3組(P<0.05)；ICSI的MⅡ卵母細(xì)胞率各組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；IVF-2PN率E組顯著低于B組、C組及D組(P<0.05)；可利用胚胎率F組顯著低于其余各組(P<0.05)；ICSI-2PN率、卵裂率及優(yōu)胚率在各組間無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

四、各組妊娠結(jié)局比較

全胚冷凍率D組顯著高于B組及C組(P<0.005)；首次移植臨床妊娠率B組顯著低于D組(P<0.005)；著床率D組及F組顯著高于A組及B組(P<0.05)；活產(chǎn)率B組顯著低于C組及D組，E組顯著低于C組(P<0.05)；平均移植胚胎數(shù)及流產(chǎn)率在各組間無(wú)顯著差異(P>0.05)(表4)。

表2　各組降調(diào)情況與Gn使用量比較(-±s)

注：與D、E組比較，aP<0.005；與D組比較，bP<0.005

表3　各方案組患者IVF-ET周期實(shí)驗(yàn)室情況比較 [(-±s)，%]

注：與D、E、F組比較，aP<0.05；與B、C、D組比較，bP<0.05；與其余各組比較，cP<0.05

表4　各方案組患者IVF-ET周期妊娠結(jié)局比較 [(-±s)，%]

注：與B、C組比較，aP<0.005；與D組比較，bP<0.005；與A、B組比較，cP<0.05；與C、D組比較，dP<0.05；與C組比較，eP<0.05

討　　論

GnRH-a是具有很強(qiáng)生物活性的九肽化合物，與垂體前葉腺體的GnRH受體有很高的親和力，具有較長(zhǎng)的半衰期，結(jié)合后可刺激分泌FSH及LH“一過(guò)性升高”(“flare up”)效應(yīng)，持續(xù)作用7～10 d后會(huì)引起GnRH受體減少，進(jìn)而內(nèi)源性的GnRH不能再刺激產(chǎn)生FSH及LH，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，F(xiàn)SH、LH降至基礎(chǔ)值以下，呈藥物去垂體狀態(tài)，卵巢內(nèi)卵泡停止生長(zhǎng)和發(fā)育，體內(nèi)的雌激素水平處于卵泡早期甚至達(dá)絕經(jīng)期水平，實(shí)現(xiàn)降調(diào)節(jié)[2]。自1984年P(guān)orter等[3]首次引入GnRH-a用于IVF-ET以來(lái)，GnRH-a一直被廣泛應(yīng)用于垂體降調(diào)節(jié)-卵巢促排卵中。早期曾提出半量的GnRH-a足以抑制早熟內(nèi)源性LH峰，降低周期取消率，改善卵巢反應(yīng)[4]。隨著現(xiàn)今IVF-ET技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)方案的應(yīng)用可以多元化，在不同人群應(yīng)用不同劑量的降調(diào)節(jié)，加上恰到好處的促排用藥，可實(shí)現(xiàn)良好的妊娠結(jié)局。理想的降調(diào)節(jié)是個(gè)體化應(yīng)用GnRH-a制劑，使垂體脫敏，既可抑制LH峰的早發(fā)，但又不過(guò)度抑制卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)，以獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞、胚胎和良好的妊娠結(jié)局。本文通過(guò)綜合評(píng)估患者的年齡、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH水平及既往促排歷史，給予不同人群不同劑量的降調(diào)方案，結(jié)果顯示均能獲得理想的降調(diào)節(jié)狀態(tài)，結(jié)果與張學(xué)紅等[5]報(bào)導(dǎo)的結(jié)論相似。

由于降調(diào)節(jié)有劑量依賴性和時(shí)間依賴性，大劑量的GnRH-a對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生過(guò)度抑制，導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)及增加Gn用量，過(guò)低劑量的GnRH-a又會(huì)出現(xiàn)降調(diào)不全導(dǎo)致早發(fā)LH峰出現(xiàn)，影響妊娠結(jié)局[6]。早在1996年Broekmans等[7]探討了GnRH-a降調(diào)節(jié)的劑量效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)降調(diào)的劑量依賴性主要以LH表現(xiàn)明顯，F(xiàn)SH無(wú)劑量依賴性。本文發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)LH在高反應(yīng)人群(D、E組)中更高，而HCG日的LH水平在A、B組反而更高，提示跟降調(diào)劑量有關(guān)。促排期間LH的水平過(guò)低會(huì)影響卵泡發(fā)育、卵母細(xì)胞質(zhì)量及受精率[8]；LH還可直接作用于子宮內(nèi)膜LH受體，支持內(nèi)膜的發(fā)育[9]，LH過(guò)低會(huì)降低子宮內(nèi)膜的容受性，所以LH對(duì)于促排期間卵泡正常發(fā)育和內(nèi)膜容受性都至關(guān)重要[10]，卵泡期稍高的LH水平對(duì)高齡或低卵巢儲(chǔ)備患者可能更有利。因此，尋找合適劑量的個(gè)體化的降調(diào)劑量對(duì)提高IVF-ET的妊娠率至關(guān)重要。

李潔等[11]曾報(bào)導(dǎo)0.375 mg低劑量的降調(diào)會(huì)出現(xiàn)降調(diào)不全而出現(xiàn)早發(fā)LH峰案例。因此本中心最低劑量降調(diào)是0.5 mg(A組)，用于高齡或竇卵泡數(shù)較少的患者，未發(fā)現(xiàn)有早發(fā)LH峰現(xiàn)象。A、B、C組的獲卵數(shù)顯著減少，通過(guò)年齡、AMH、AFC及基礎(chǔ)FSH的數(shù)據(jù)反映出是由于自身卵巢儲(chǔ)備下降所致。A、B組的臨床妊娠結(jié)局稍差于其他組特別是D組，分析原因與該組患者年齡增大及卵母細(xì)胞質(zhì)量下降有關(guān)。大劑量降調(diào)可使子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔內(nèi)環(huán)境得以改善，有利于改善卵母細(xì)胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性，但F組的獲卵數(shù)及著床率與D組相當(dāng)而可利用胚胎率卻低于D組，E組的活產(chǎn)率也低于C組，其原因可能是因子宮內(nèi)膜異位癥所致。張?chǎng)┍痰萚12]報(bào)導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥主要通過(guò)影響卵母細(xì)胞質(zhì)量間接影響胚胎質(zhì)量，與卵母細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)異常及線粒體數(shù)量減少、DNA復(fù)制減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降有關(guān)，可能與卵母細(xì)胞發(fā)育的微環(huán)境(卵泡液)氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)；郭藝紅等[13]報(bào)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)不同類型內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)制定不同方案，提示子宮內(nèi)膜異位癥人群可能需要更加細(xì)化的降調(diào)方案或連續(xù)多次降調(diào)節(jié)，而本文納入對(duì)象僅為一次降調(diào)的患者。常規(guī)劑量1.25～1.40 mg方案適用人群最廣，常用于卵巢儲(chǔ)備正常或者儲(chǔ)備高的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，D組的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及臨床結(jié)局都較理想，但全胚冷凍率偏高，主要由于獲卵數(shù)較多，HCG日的E2及P水平更高，特別是PCOS患者。Chen等[14]報(bào)導(dǎo)PCOS患者凍胚移植的妊娠結(jié)局比鮮胚移植更佳，提示全胚冷凍及后期凍胚移植可能是高反應(yīng)人群獲得理想妊娠的更佳治療方案。促排期間的Gn用量與卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能及子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系最近也開始受到關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)高的Gn量會(huì)導(dǎo)致活產(chǎn)率下降[15-16]。本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)使用不同劑量的降調(diào)節(jié)方案可避免垂體性腺抑制過(guò)深，減少促排時(shí)Gn的用量，各組間Gn的總量并無(wú)顯著性差異，從而有利于改善臨床結(jié)局。本研究中各組間的MⅡ率、卵裂率、優(yōu)胚率、流產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)給予不同的降調(diào)劑量，可達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)，又無(wú)過(guò)度抑制卵巢功能，是值得選擇的一種降調(diào)節(jié)方式。而結(jié)果中活產(chǎn)率有所不同，一方面可能與納入人群的偏移有關(guān)，另一方面卵巢功能稍差的患者其臨床結(jié)局可能受到一定的影響。

綜上所述，不同的患者個(gè)體情況各異，對(duì)GnRH-a的反應(yīng)性也不盡一致。靈活應(yīng)用個(gè)體化劑量的長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)既可以有效抑制早發(fā)LH峰，又能在不同反應(yīng)人群達(dá)到理想的降調(diào)水平，獲得較好的妊娠結(jié)局。

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