江成龍，張昌軍

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，十堰　442000)

玻璃化胚胎冷凍技術是人類輔助生殖技術(ART)的重大進步，與新鮮周期胚胎移植相比，玻璃化胚胎冷凍技術增加了患者胚胎利用率，改善累積妊娠率，減輕患者治療成本方面起著重要作用[1]。但是關于兩者妊娠結局的差異一直存在爭議[2-4]。自然流產(chǎn)是ART常見的并發(fā)癥之一，不但降低抱嬰率，還將增加患者夫婦的心理壓力和經(jīng)濟負擔。因此，重視ART妊娠后流產(chǎn)原因的研究，并采取相應的防治措施，對提高ART治療最終成功率具有重要的臨床意義[5]。本研究回顧分析了2012年1月至2016年12月在本中心接受IVF后行鮮胚和凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的6 834個周期患者的臨床資料，比較新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析2012年1月至2016年12月本中心接受IVF-ET及凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的患者的臨床資料，共收集6 834個周期。納入標準：(1)患者年齡21～49歲；(2)不育年限1年～21年；(3)新鮮周期患者均采用GnRH-a長方案；(4)所有患者至少有一枚優(yōu)質(zhì)胚胎或者囊胚移植；(5)所有患者均為臨床妊娠，即胚胎移植后2周驗尿HCG陽性，胚胎移植后30 d宮腔內(nèi)見孕囊樣回聲。排除標準：(1)生化妊娠；(2)異位妊娠包括宮內(nèi)合并宮外妊娠；(3)死產(chǎn)死胎；(4)嚴重的子宮病變，如子宮粘膜肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形；(5)選擇性減胎。符合標準的6 834個周期患者根據(jù)移植胚胎不同分為鮮胚組和凍胚組。另外根據(jù)移植胚胎級別分為卵裂期胚胎移植組(D3組)和囊胚期胚胎移植(D5組)。

二、方法

1.鮮胚組促排卵及新鮮胚胎移植：所有患者均采用GnRH-a長方案垂體降調(diào)節(jié)[6-7]，降調(diào)節(jié)達標后每日肌肉注射促性腺激素150～225 IU促排卵，至少2個卵泡平均直徑達18～20 mm時注射HCG 5 000～10 000 IU，34～36 h經(jīng)陰道穿刺取卵，行常規(guī)IVF或者卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射受精(ICSI)，取卵后72 h或者120 h選擇1～3枚胚胎(卵裂期胚胎移植)或者1～2枚囊胚(囊胚期胚胎移植)移植，胚胎移植后肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植14 d驗血、尿HCG，移植30 d B超宮腔見孕囊為臨床妊娠。

2.凍胚組內(nèi)膜準備、胚胎復蘇及移植：所有冷凍胚胎均采用玻璃化胚胎冷凍技術。擬行凍融胚胎移植患者于月經(jīng)期采用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代或者激素替代周期準備內(nèi)膜[8]，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，肌肉注射黃體酮支持黃體(方法同上)，注射黃體酮后72 h(卵裂期胚胎)或者120 h(囊胚期胚胎)，按玻璃化冷凍操作常規(guī)解凍復蘇胚胎，胚胎移植及妊娠確定同鮮胚組。

3.判定標準：胚胎分4級：1級胚胎，卵裂球大小均勻，無細胞死亡，碎片<10%；2級胚胎：卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～20%；3級胚胎：碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級胚胎：碎片或死亡卵裂球大于50%的胚胎。1和2級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

妊娠的確定：胚胎移植后14 d血清HCG>50 IU/L確定為妊娠。胚胎移植后30 d經(jīng)陰道B超看到妊娠囊確定為臨床妊娠。單胎妊娠或多胎妊娠的確定：根據(jù)宮內(nèi)孕囊數(shù)確定。胚胎流失周期數(shù)包括流產(chǎn)周期數(shù)和活產(chǎn)周期中發(fā)生孕卵停止發(fā)育的周期數(shù)。

4.觀察指標及計算方法：種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期/妊娠周期；胚胎流失率=(流產(chǎn)周期數(shù)+活產(chǎn)周期中發(fā)生孕囊停止發(fā)育周期數(shù))/妊娠周期數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

結　　果

一、患者一般情況比較

統(tǒng)計結果顯示，鮮胚組和凍胚組患者的年齡、不育年限、不育原因分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；凍胚組移植胚胎數(shù)和種植胚胎數(shù)顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1、2)。

表1　鮮胚組和凍胚組患者一般情況比較(-±s)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表2　鮮胚組和凍胚組患者不育原因構成(%)

二、患者妊娠結局比較

統(tǒng)計結果顯示，鮮胚組的多胎率(雙胎和三胎)、胚胎流失率和流產(chǎn)率均明顯低于凍胚組，而鮮胚組的種植率和活產(chǎn)率明顯高于凍胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

三、卵裂期與囊胚期胚胎移植結局比較

分別比較D3組和D5組中凍胚和鮮胚患者的移植結局發(fā)現(xiàn)，D3組凍胚種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而D5組患者凍胚組和鮮胚組種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率沒有顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3　患者妊娠結局比較(%)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表4　卵裂期與囊胚期胚胎移植結局比較(%)

注：與同組凍胚組相比，*P<0.05

討　　論

本研究結果顯示凍胚組著床胚胎流失率和流產(chǎn)率顯著高于鮮胚組，與方春霞等[4]研究結果類似而與張琦華等[9]研究結果不同，可能是研究樣本數(shù)的差異。本研究中患者凍胚組胚胎流失率和流產(chǎn)率高可能的原因在于以下幾點：(1)凍胚組胚胎移植個數(shù)高于鮮胚組，導致種植胚胎數(shù)高于鮮胚組，雙胎及三胎率顯著高于鮮胚組。多胎妊娠是妊娠期胚胎流失及流產(chǎn)的最重要的因素之一，因此減少凍胚移植個數(shù)可能有助于減少妊娠早期胚胎流失率。(2)胚胎冷凍可能導致胚胎卵裂球損傷。多個研究表明盡管采用玻璃化胚胎冷凍技術，但是卵裂球損傷仍然是胚胎凍融移植過程中的常見現(xiàn)象。卵裂球損傷可降低胚胎的種植率和妊娠率[10-11]。本研究中凍胚組移植胚胎數(shù)高于鮮胚組，但是種植率反而沒有鮮胚組高也證明這一點。

本研究結果還顯示D3組患者凍胚種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率分別為顯著高于鮮胚組，而D5組患者凍胚組與鮮胚組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率沒有顯著差異。種植胚胎流失除了包括一般意義上的早期流產(chǎn)外，還包括胚胎移植8周后，B超宮內(nèi)孕囊容量>2.5 ml，而未見胚芽或者未見心管搏動或者先看到胎心，在隨后的B超隨訪檢查時胎心停止搏動(本中心一般會要求患者在孕12周之前至少做2～3次B超)，俗稱枯萎孕卵(blighted ovum)[12]?？菸新鸭瓤梢詥为毎l(fā)生，也可以在多胎妊娠中發(fā)生，即孕8周后B超宮腔內(nèi)見兩個或者兩個以上的孕囊，但存在一個枯萎孕卵。因此胚胎流失可能發(fā)生在有活產(chǎn)的患者，種植胚胎流失率高于流產(chǎn)率。種植胚胎流失降低了種植胚胎的有效利用率(沒有換來有效的活產(chǎn))，嚴重損害了患者的身心健康。因此要采取一定的措施降低這種種植胚胎流失。有研究表明囊胚對冷凍的耐受能力更強，發(fā)生卵裂球損傷的幾率更低，凍融囊胚有更高的種植率和臨床妊娠率[13-14]。因此將胚胎培養(yǎng)至囊胚階段冷凍可以減少這種損害，而且可以降低胚胎染色體非整倍體率[15]。本研究中D5組患者鮮胚與凍胚在種植胚胎流失率和流產(chǎn)率上沒有顯著統(tǒng)計學差異印證了這種觀點。

總之，本研究顯示與新鮮胚胎移植周期相比，凍融胚胎移植可能會增加妊娠早期胚胎流失率和流產(chǎn)率，降低活產(chǎn)率。囊胚移植組鮮胚與凍胚的流產(chǎn)率沒有顯著差異，因此在IVF周期中應盡量選擇新鮮胚胎移植，如果選擇凍融胚胎移植，應盡可能選擇凍融囊胚移植。本文為回顧性數(shù)據(jù)分析，盡管周期數(shù)較大，但仍需要多中心前瞻性隨機對照研究予以證實。

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