張莉莉，馬曉玲，石馨，趙麗輝，賈學玲，張學紅

(蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院，甘肅省生殖醫(yī)學與胚胎重點實驗室，蘭州　730000)

胚胎的種植以及隨后的胎盤生成和持續(xù)健康的妊娠源自于胚胎與子宮內(nèi)膜的相互作用。良好的子宮內(nèi)膜是保證體外受精-胚胎移植(IVF-ET)良好結(jié)局的關(guān)鍵因素。然而，宮腔的異常(包括息肉、粘膜下肌瘤、粘連等)可能干擾子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性，而子宮內(nèi)膜息肉(EP)最為常見。EP是子宮內(nèi)膜組織的良性局部增生，由腺體、基質(zhì)和由上皮覆蓋的血管組成，是常見的子宮內(nèi)膜病變之一。其發(fā)病機制可能與炎癥刺激或內(nèi)分泌因素有關(guān)。由于檢查方法和人群的不同，EP的發(fā)病率并不明確，有文獻報道為2.8%～34.9%[1]。我院在IVF術(shù)前經(jīng)陰道超聲篩查并通過宮腔鏡確診治療EP。然而宮腔鏡檢查并摘除息肉的患者是否可獲得與正常子宮內(nèi)膜一樣的臨床結(jié)局，哪種促排卵方案更有利于EP患者的臨床結(jié)局，本文將就這兩個問題進行臨床分析和探討。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2016年12月在本院生殖專科醫(yī)院行IVF-ET助孕、術(shù)前行宮腔鏡檢查的536個周期，根據(jù)宮腔鏡檢查情況分為EP組(363個周期)和正常子宮內(nèi)膜組(正常內(nèi)膜組，173個周期)。EP組納入標準：宮腔鏡顯示子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉并行息肉摘除術(shù)及全宮腔搔刮術(shù)；術(shù)后病理證實為EP。排除標準：陰道超聲顯示晚卵泡期子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm；合并其他宮腔病變，如宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤；合并子宮內(nèi)膜復雜性增生、不典型增生、子宮內(nèi)膜癌；合并子宮縱隔、單角子宮、雙角子宮、雙子宮等子宮畸形。正常內(nèi)膜組納入標準：宮腔鏡示宮腔無異常，行內(nèi)膜刺激術(shù)；術(shù)后病理無異常。

EP組又根據(jù)促排卵方案的不同分為兩個亞組：長方案組：使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)標準長方案促排卵，共235個周期；超長方案組：使用GnRH-a超長方案促排卵，共128個周期。

二、宮腔鏡檢查及治療方法

IVF術(shù)前行陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)卵泡期子宮內(nèi)膜形態(tài)B-C型、回聲不均勻或有異常回聲的患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行宮腔鏡(Olympus，日本)手術(shù)，選用直管式硬宮腔鏡。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈全身麻醉，5%葡萄糖注射液膨?qū)m，充分擴張宮頸后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)、宮頸內(nèi)口、宮腔前后壁、宮底及宮角等處有無息肉以及息肉的大小、位置、形態(tài)與數(shù)量。于宮腔鏡直視下用微型鉗鉗夾息肉，取樣本送病理檢驗；并搔刮全宮腔，內(nèi)膜組織送病檢。若宮腔形態(tài)正常、未發(fā)現(xiàn)息肉，則用小刮匙輕刺激全宮腔，并取少量內(nèi)膜組織送病檢。術(shù)后當月黃體中期降調(diào)節(jié)，進入IVF-ET周期。

三、促排卵方案及IVF-ET

1.長方案：促排卵周期的前一周期黃體中期開始應用GnRH-a(達菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法國)1.125 mg～2.25 mg單次皮下注射進行垂體降調(diào)節(jié)。降調(diào)第12～14天達到垂體完全降調(diào)狀態(tài)，內(nèi)分泌降調(diào)標準達到LH≤5 U/L、E2≤73.2 pmol/L時，根據(jù)患者年齡、既往治療史、性激素水平情況以及超聲監(jiān)測基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)，于降調(diào)達標日開始給予促排卵藥物促性腺激素(Gn)，促排卵藥物種類：果納芬(Gonal-F，75 U/支，默克雪蘭諾，德國)，普麗康(Puregon，50 U/支、100 U/支，默沙東，美國)，人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，75 U/支，珠海麗珠制藥)。監(jiān)測卵泡直徑與血清性激素水平，適時停用促排卵藥物并于當晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，2 000 U/支，珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U，36 h后取卵。取卵后根據(jù)患者情況進行IVF，胚胎培養(yǎng)3 d后，選擇1～3枚胚胎在B超監(jiān)測下移植入宮腔。取卵日即開始地屈孕酮(10 mg/片，雅培，荷蘭)10 mg/次，3次/d，加陰道用微粉化黃體酮(100 mg/粒，Laboratories Besins International，法國)200 mg/次，3次/d行黃體支持，至臨床妊娠12周或血HCG<3 U/L。胚胎移植后14 d檢測血β-HCG>3 U/L但移植后4周B超未探及孕囊，監(jiān)測血β-HCG逐漸下降至正常范圍者為生化妊娠；移植后4周B超探及孕囊及胚芽胎心搏動為臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)B超監(jiān)測胚胎發(fā)育情況2次，滿12周停止黃體支持。

2.超長方案：達菲林降調(diào)節(jié)2～3次，每次間隔21 d，每次達菲林劑量1.875 mg，最后一次達菲林注射后14～21 d開始給予促排卵藥物，其余同長方案。

四、觀察指標

MⅡ卵率=MⅡ卵母細胞數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3評分2級以上胚胎數(shù)/總胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植的胚胎數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=足月活產(chǎn)的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié)　　果

一、EP組和正常內(nèi)膜組基礎(chǔ)資料比較

EP組和正常內(nèi)膜組相比，原發(fā)不育的比例顯著升高(P<0.001)；其它基礎(chǔ)資料包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、不育年限、基礎(chǔ)性激素水平和不育因素構(gòu)成比等組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1　EP組和正常內(nèi)膜組基礎(chǔ)資料比較 [(-±s)，n(%)]

注：與正常內(nèi)膜組比較，*P<0.001

二、EP組和正常內(nèi)膜組實驗室及臨床數(shù)據(jù)比較

EP組移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于正常內(nèi)膜組(P<0.001)；臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率等比較沒有顯著性差異(P>0.05)；生化妊娠率EP組亦顯著高于正常內(nèi)膜組(P<0.05)(表2)。

表2　EP組和正常內(nèi)膜組實驗室及臨床數(shù)據(jù)比較 [(-±s)，%]

注：與正常內(nèi)膜組比較，*P<0.05，#P<0.001

三、EP患者中長方案組與超長方案組基礎(chǔ)資料、實驗室及臨床數(shù)據(jù)比較

EP患者中長方案組與超長方案組基礎(chǔ)資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與長方案組比較，超長方案組Gn總量顯著增多(P<0.001)、HCG日E2顯著降低(P<0.05)、獲卵數(shù)顯著減少(P<0.001)、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著降低(P<0.05)。臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率等組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3，4)。

表3　EP患者長方案組與超長方案組基礎(chǔ)資料比較 [(-±s)，%]

注：與超長方案組比較，*P<0.05，#P<0.001

表4　EP患者長方案組與超長方案組實驗室及臨床數(shù)據(jù)比較 [(-±s)，%]

注：與超長方案組比較，*P<0.05，#P<0.001

討　　論

一、EP對IVF結(jié)局的影響

不孕癥患者中獨立的宮腔因素約占2%～3%，在40%～50%的低生育力和不孕人群中可發(fā)現(xiàn)宮腔病變。IVF反復種植失敗的患者宮腔鏡檢查異常率更高(約51.78%)，其中ED及息肉樣增生所占比例最大(約26.39%)[2]。除了息肉組織阻擋胚胎種植的機械因素外，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜種植窗期息肉組織間質(zhì)中雌激素受體表達增加而孕激素受體(PR)表達明顯降低，雌孕激素受體表達不均衡，息肉組織對孕酮反應不足，局部內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化不良，使子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲、胚泡與內(nèi)膜發(fā)育不同步[3]。

診斷EP的方法主要有超聲、宮腔超聲造影、宮腔鏡和診刮術(shù)。宮腔鏡因其可以直觀地觀察EP的數(shù)量、大小和位置而優(yōu)于其它3種診斷方法，并能在診斷后立即直視下徹底摘除息肉，起到很好的治療作用[4]。本院采用超聲聯(lián)合宮腔鏡的診斷方法，在IVF前常規(guī)在晚卵泡期陰道超聲評估子宮內(nèi)膜，超聲顯示子宮內(nèi)膜回聲不均勻或三線征不清晰者及子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm者行宮腔鏡檢查，但因為子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm者宮腔粘連的可能性大而與息肉關(guān)系不大故被排除。EP摘除術(shù)后復發(fā)率很高，有文獻報道最高可達43%，并與術(shù)后隨訪時間密切相關(guān)[5]。因此，本院在宮腔鏡下ED摘除術(shù)后當月即開始IVF周期，盡可能在準備妊娠之前減少息肉復發(fā)的機會。

本文結(jié)果顯示，EP組原發(fā)不育的比例更高，差異有統(tǒng)計學意義。曹興鳳等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)原發(fā)不育患者中ED和子宮內(nèi)膜增生最常見?？赡艿脑驗椋喝焉锏母咴屑に貭顟B(tài)是子宮內(nèi)膜增生的保護因素，而繼發(fā)不育患者經(jīng)歷人工流產(chǎn)可能使ED得以刮除。迄今為止的大多數(shù)研究表明宮腔鏡息肉切除術(shù)對隨后的生育率有利。最近的薈萃分析顯示，宮腔鏡息肉切除術(shù)在計劃接受宮內(nèi)授精的婦女中預期懷孕率增加了4倍，然而針對IVF之前的宮腔鏡息肉切除術(shù)卻沒有隨機對照試驗[7]。Yang等[8]的研究顯示，56例經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡確診EP的患者在IVF術(shù)前行宮腔鏡下EP摘除術(shù)，臨床妊娠率高于112例年齡匹配的隨機選擇的同期行IVF的患者(63% vs. 41%，P=0.009)，但是胚胎種植率沒有差異(26% vs. 20%)。

本結(jié)果顯示EP處理后可以達到正常子宮內(nèi)膜相似的臨床結(jié)局，雖然沒有統(tǒng)計學差異，臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率均略高于正常子宮內(nèi)膜組。值得一提的是EP宮腔鏡處理后ET日子宮內(nèi)膜厚度和生化妊娠率顯著高于正常子宮內(nèi)膜組。雖然有學者認為<2 cm的小息肉無需處理，但Hu等[9]發(fā)現(xiàn)有小息肉患者的生化妊娠率較無息肉者顯著增高(21.4% vs. 9.1%)。由此推測本研究中EP患者可能由于雌激素受體表達仍高，在促排卵引起的高雌激素水平下內(nèi)膜生長更快，移植日內(nèi)膜更厚而容易使胚胎種植，但亦可能因內(nèi)膜增生過快而復發(fā)小息肉，或PR表達仍沒有達到正常水平而導致臨床前胚胎丟失率高。

二、超長方案對改善EP患者結(jié)局的有效性

近年，許多文獻報道超長方案的臨床結(jié)局優(yōu)于長方案，尤其是針對子宮內(nèi)膜異位癥患者和多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，但目前針對EP患者超長方案是否更有優(yōu)勢的研究很少。對于調(diào)節(jié)生殖軸功能，超長方案通過兩次或以上充分的降調(diào)節(jié)，導致血清低雌激素，從整體水平抑制子宮內(nèi)膜細胞與血管的生長。在子宮內(nèi)膜局部調(diào)節(jié)方面，代表子宮內(nèi)膜容受性的因子同源框基因(HOXA10)、溶血磷脂酸受體3(LPAR3)和環(huán)氧合酶2(COX2)的表達在著床窗口期升高，改善了內(nèi)膜的形態(tài)及血流分布使子宮內(nèi)膜和胚胎的發(fā)育更同步，從而改善了子宮內(nèi)膜容受性[10]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞和上皮細胞上均存在GnRH受體[11]，在子宮局部通過直接抑制細胞增生、促進凋亡影響內(nèi)膜組織生長。GnRH通過增加促凋亡蛋白bax、FasL和減少抑調(diào)亡蛋白Bcl-2表達，表現(xiàn)出抗增殖作用[12]。通過影響內(nèi)膜細胞炎癥因子白細胞介素-1、血管內(nèi)皮生長因子、COX2的分泌，抑制子宮內(nèi)膜炎性反應，改善子宮內(nèi)膜功能[13]。因此，從理論上來講，超長方案因為多次應用GnRH而應該表現(xiàn)出治療EP的優(yōu)勢，更有利于IVF結(jié)局。

本文結(jié)果顯示，與長方案組相比，超長方案組Gn總量多、HCG日E2低、獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率低，可能由于多次降調(diào)節(jié)使卵巢反應性降低。在獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率沒有優(yōu)勢的情況下臨床妊娠率可以與長方案相似，且表現(xiàn)出稍高的趨勢，說明超長方案可能改善子宮內(nèi)膜容受性，但對于早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率，超長方案并沒有顯示出最終的優(yōu)勢。分析出現(xiàn)這個結(jié)果的原因，我們認為：(1)本文的超長方案均為降調(diào)節(jié)兩次，對于EP患者可能沒有達到完全抑制內(nèi)膜增生的作用，因為兩組移植日子宮內(nèi)膜厚度相當。需要在以后的研究中開展前瞻性研究，探討兩次、三次或更多次的降調(diào)節(jié)對于EP患者結(jié)局的影響差異，或者增加其它抑制內(nèi)膜增生的方法。有文獻報道，EP患者宮腔鏡治療后給予去氧孕烯炔雌醇療效更佳，因為高劑量的孕激素使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，有效防止EP復發(fā)[14]。(2)分析超長方案組HCG日E2水平降低，可能有兩方面的影響：一是雌激素下降，可能因為長時間的垂體抑制使卵泡顆粒細胞發(fā)育不良或凋亡增加，故而獲卵數(shù)減少，卵母細胞質(zhì)量較差，導致胚胎質(zhì)量較差[15]；二是雌激素的下降可使子宮內(nèi)膜種植窗開放時間延長進而改善子宮內(nèi)膜容受性[16]。因此，雖然超長方案使子宮內(nèi)膜容受性改善而使胚胎更易種植，但因為胚胎質(zhì)量欠佳和內(nèi)膜的病理狀態(tài)未徹底改善而流產(chǎn)率增加，所以最終結(jié)局并未顯示優(yōu)勢。

綜上所述，EP患者經(jīng)術(shù)前宮腔鏡診治可以得到較為滿意的臨床結(jié)局，但仍需要大樣本前瞻性研究以尋求EP患者行IVF術(shù)最佳的治療方案。

【參考文獻】

[1]黃麗華，向梅. 子宮內(nèi)膜息肉研究新進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，41：43-46.

[2]陳平平，高敏芝，趙曉明，等. 體外受精-胚胎移植中反復種植失敗后宮腔鏡檢查的臨床意義[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2012，32：992-996.

[3]李素春，馮苗，潘萍，等.子宮內(nèi)膜息肉患者增殖期及種植窗期性激素及激素受體的改變及意義[J].生殖與避孕，2014，34：986-992.

[4]Paradisi R，Rossi S，Scifo MC，et al. Recurrence of endometrial polyps[J].Gynecol Obstet Invest，2014，78：26-32.

[5]Yang JH，Chen CD，Chen SU，et al. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy[J/OL].PloS One，2015，10：e0144857.

[6]曹興鳳，王藹明，趙勇，等.宮腔鏡在宮腔因素不孕不育癥診治中的應用[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23：539-544.

[7]Kodaman PH. Hysteroscopic polypectomy for women undergoing IVF treatment：when is it necessary？[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2016，28：184-190.

[8]Yang JH，Yang PK，Chen MJ，et al. Management of endometrial polyps incidentally diagnosed during IVF：a case-control study[J/OL].Reprod Biomed Online，2017，34：285-290.

[9]Hu L，Bu Z，Wang Y，et al. The application value of hysteroscopy in women with endometrial polyp or uterine malformations seeking for infertility treatment[J].Fertil Steril，2014，102：e301.

[10]龔斐，郭慧，彭炬，等. 改良超長方案改善多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的研究[J].生殖與避孕，2015，35：300-308.

[11]Huang HY，Raga F，Kruessel JS，et al. Gonadotropin-releasing hormone messenger ribonucleic acid and protein expression in Vero cells[J].J Assist Reprod Genet，2001，18：268-275.

[12]黃鳳英，劉秋紅，王煥萍，等. GnRH Ⅱ與GnRH Ⅰ對子宮內(nèi)膜異位癥患者間質(zhì)細胞分泌VEGF作用的比較[J].中南大學學報(醫(yī)學版)，2010，35：409-418.

[14]黃惠蘭，朱彩容. 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)臨床療效分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23：673-676.

[15]Lavorato HL，Oliveira JB，Petersen CG，et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in IVF/ICSI cycles with recombinant LH supplementation：DNA fragmentation and apoptosis in granulose cells[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，165：61-65.

[16]Ma WG，Song H，Das SK，et al. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation[J].Proc Natl Acad Sci U S A，2003，100：2963-2968.