汪建波, 黃　瑞, 王振華

(重慶市巫山縣人民醫(yī)院, 重慶, 404700)

急性冠脈綜合征是一組以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂為發(fā)病基礎(chǔ)的臨床綜合征，屬冠心病的一種嚴(yán)重類型[1]。據(jù)研究資料[2]顯示，在急性冠脈綜合征臨床發(fā)病24～48 h, 有75%～95%的患者會(huì)并發(fā)心律失常，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。避免動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展是治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的基礎(chǔ)，配合其他常規(guī)治療可有效改善心功能，降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡率。氯吡格雷是應(yīng)用較廣泛的一種抗血小板凝聚藥，低分子肝素鈉是常用的抗血栓形成藥物，在逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化中均有重要意義[3-4]。本研究在中老年急性冠脈綜合征患者中聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉局進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年6月—2017年8月本院收治的94例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組中男30例，女17例; 年齡46～82歲，平均年齡(65.82±5.16)歲; 其中不穩(wěn)定型心絞痛19例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗12例。觀察組中男29例，女18例; 年齡46～84歲，平均年齡(65.91±5.22)歲; 不穩(wěn)定型心絞痛20例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗死11例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)心電圖、心臟生物標(biāo)志物等聯(lián)合檢查確診為急性冠脈綜合征[5]; ② 對(duì)研究所用藥物耐受; ③ 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ④ 均自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者為心肌炎等其他類型心臟病; ② 存在精神異常; ③ 合并凝血、肝腎、免疫系統(tǒng)及代謝等功能障礙或出血風(fēng)險(xiǎn); ④ 為妊娠或哺乳期婦女; ⑤ 對(duì)研究所用藥物不耐受; ⑥ 拒絕參與研究或?qū)ρ芯績(jī)?nèi)容不知情者。2組基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2　方法

2組患者在入院后接受相同的抗凝、降壓、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服波立維[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20056410]治療，初始劑量為300 mg/次, 1次/d, 之后維持劑量為75 mg。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090248)進(jìn)行治療，于腹壁進(jìn)行皮下注射, 5 000 U/次, 12 h/次。2組均持續(xù)治療2周。

1.3　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后評(píng)估臨床療效，并對(duì)比治療前后2組血小板聚集率及心功能改善情況，以及用藥安全性。① 臨床療效: 無效: 患者臨床體征、心律失常癥狀改善不明顯，心電圖無較大變化, 6 min最快行走距離升高0%～<10%; 有效: 患者臨床體征、癥狀有所改善，心電圖顯示T波有所變淺，ST段改善不低于0.05 mV, 6 min最快行走距離升高10%～30%; 顯效: 患者臨床體征、癥狀改善明顯，心電圖趨于正常水平, 6 min最快行走距離升高30%及以上[6]。② 心功能: 觀察指標(biāo)包括左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEDD及LVESD水平升高，且LEVF水平降低則說明心功能改善[7]。③ 安全性: 根據(jù)患者治療期間出血、腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)生率高則安全性較差[8]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

觀察組治療總有效率93.62%(44/47), 顯著高于對(duì)照組的78.72%(37/47)(P<0.05)。見表1。治療1、2周后，觀察組血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。治療前, 2組LVEDD、LVESD及LEVF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組LVEDD及LVESD水平均低于治療前, LEVF水平高于治療前，觀察組LVEDD及LVESD水平顯著低于對(duì)照組, LEVF水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。2組患者治療期間出血、胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1　2組臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組不同時(shí)間血小板聚集率對(duì)比　%

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　治療前后2組心功能指標(biāo)水平對(duì)比

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表4　2組用藥安全性對(duì)比[n(%)]

3　討　論

據(jù)急性冠脈綜合征病原學(xué)研究資料[9]分析發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的動(dòng)態(tài)變化過程中，繼發(fā)冠動(dòng)脈不完全閉塞性血栓形成則表現(xiàn)為非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈基本或完全閉塞時(shí)，則心電圖表現(xiàn)為ST段明顯抬高，稱為急性ST段抬高心肌梗死，之后則發(fā)展為相關(guān)冠狀動(dòng)脈心室壞死，若治療不及時(shí)有效，極易引發(fā)休克、心力衰竭等，病死率較高[10]。因此，加強(qiáng)抗血小板及抗血栓治療在增強(qiáng)急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床治療效果中具有重要意義。

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，口服后經(jīng)肝臟作用轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，然后起到抗血小板聚集作用，從而有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件[11]。但氯吡格雷藥效受肝臟轉(zhuǎn)化率影響，據(jù)調(diào)查，約30%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者因?qū)λ幬锩舾行暂^差而出現(xiàn)不同程度的氯吡格雷抵抗[12]。因此，臨床存在明顯肝腎功能障礙及代謝異?；颊邔?duì)此藥物不適用，需謹(jǐn)慎選擇。同時(shí)經(jīng)藥物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但標(biāo)準(zhǔn)劑量使用藥物安全性較高，引起出血情況較少[13-14]。低分子量肝素鈉為抗血栓藥，經(jīng)皮下注射給藥后可被完全吸收，且見效迅速，臨床可通過酶化或化學(xué)解聚生成肝素片段，并與抗凝血酶Ⅲ及復(fù)合物進(jìn)行結(jié)合，對(duì)凝血酶和Xa因子起到持續(xù)抑制作用作用，同時(shí)還具有良好的纖溶作用，對(duì)血管內(nèi)皮組織進(jìn)行保護(hù)，增強(qiáng)抗血栓效果[15]。大量研究[16]表明，低分子量肝素鈉過量或長(zhǎng)期注射會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，妊娠、哺乳期婦女及存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者需慎用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，血小板聚集率低于對(duì)照組，心功能指標(biāo)水平改善效果好于對(duì)照組，且2組治療期間出血等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無顯著差異。說明在中老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉聯(lián)合治療效果顯著，安全性高[17]。其原因在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，本研究聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉進(jìn)行治療，在降低血小板聚集率的同時(shí)還起到抗血栓形效果，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)，改善患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力，避免疾病發(fā)展，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。同時(shí)研究中氯吡格雷與低分子肝素鈉的使用均為標(biāo)準(zhǔn)安全劑量，療程也較短，減少藥物毒副作用，且本研究在選擇研究對(duì)象時(shí)排除存在肝腎、代謝、凝血等功能異常及出血風(fēng)險(xiǎn)者，降低氯吡格雷抵抗及出血發(fā)生概率，提高用藥安全性[20]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉治療中老年急性冠脈綜合征療效顯著，安全性高，可有效降低血小板聚集率，增強(qiáng)患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

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