王永恒, 張學(xué)光

(河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

良性前列腺增生癥(BPH)是中國(guó)老年男性最常見的泌尿外科良性疾病，治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP), 但易造成經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于大體積前列腺(>80 mL)[1]。開放手術(shù)雖然可以切除大體積前列腺，但是存在創(chuàng)傷大、愈合慢等缺點(diǎn)。通過各種能量平臺(tái)進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，術(shù)中出血少，安全性高，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的技術(shù)熱點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析2013年5月—2017年4月采用經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)(PKEP)的病例資料，并與同期經(jīng)尿道等離子切除術(shù)(PKRP)進(jìn)行比較，評(píng)估2組療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2013年5月—2017年4月手術(shù)治療BPH的患者分為2組。觀察組79例，采用PKEP治療，年61～82歲，平均(68.21±7.12)歲; 前列腺體積41.01～108.54 mL, 平均(70.21±21.01) mL。合并膀胱結(jié)石6例。高血壓病21例，糖尿病6例，腎功能不全1例。對(duì)照組79例采用PKRP治療，年齡58～84歲，平均(71.24±8.74)歲; 前列腺體積為44.59～100.71 mL，平均為(64.21±23.17) mL; 9例合并膀胱結(jié)石, 12例合并高血壓病, 9例合并糖尿病。將2組的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 因國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)中重度LUTS癥狀; ② 經(jīng)直腸前列腺B超測(cè)定(前列腺體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52); ③ 術(shù)后病理均證實(shí)為BPH; ④ 前列腺特異性抗原(PSA)正常、最大尿流率(Qmax)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)及膀胱殘余尿，資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): 曾行泌尿道或者前列腺手術(shù)患者、出血性疾病的患者、尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示神經(jīng)源性膀胱患者、手術(shù)后的病理檢查結(jié)果為前列腺癌患者、合并膀胱腫瘤以及因?yàn)槠渌麌?yán)重內(nèi)科疾病不能對(duì)手術(shù)耐受患者。

1.2　手術(shù)方法

觀察組行PKEP, 采用連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻，取截石位。應(yīng)用OlympusF27電切鏡, 300 W電切功率, 150 W電凝功率，采用尿道直接觀察的方法入鏡，沿著鏡頭觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱三角區(qū)以及輸尿管開口在解剖學(xué)方面的聯(lián)系，若患者采取膀胱結(jié)石位，則應(yīng)首先進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石。① 采用剜割的方法去除中葉: 將電切鏡在5、7點(diǎn)處縱向切2條溝直至外科包膜，在近處一端距離精阜0.3～0.5 cm逆向推動(dòng)電切鏡使其向著下方點(diǎn)切，前列腺外科包膜裸露后，用鏡鞘向著近側(cè)的一端逆向推動(dòng)增生的腺體同時(shí)讓其向外面兩側(cè)剝離，并讓它在外科包膜間隙游離，膀胱頸部為止，把前列腺的中葉推到膀胱中。② 采用剜割法去除右側(cè)葉: 沿著精阜平面以橫著的方向切開前列腺右側(cè)葉黏膜，注意要以弧形切開的方式。為了要找到外科包膜，需要應(yīng)用鏡鞘把右側(cè)的前列腺撬起來，順著外科包膜不斷地向前移動(dòng)直到把右側(cè)葉和頂葉與膀胱頸分開，在12點(diǎn)方向?qū)さ郊獠壳谐鲆粭l縱行的溝，以此來將前列腺的左葉和右葉分開，以順時(shí)針的方向?qū)⑶傲邢俚挠覀?cè)葉剜除，位置在11點(diǎn)方向，最后將剜除的前列腺右側(cè)葉推入膀胱。③ 用同樣的方法剜除前列腺左側(cè)葉。應(yīng)用組織粉碎器將組織粉碎并負(fù)壓吸出體外。對(duì)于中葉不明顯者，可以碘切至外科包膜。對(duì)照組實(shí)施TUPKRP, OlympusF27電切鏡, 300 W電切功率，150 W電凝功率，采用常規(guī)方法對(duì)前列腺增生的組織進(jìn)行切除，行連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱，并給予F22三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，直到?jīng)_洗液的顏色變得清澈后才能拔出尿管。

1.3　觀察指標(biāo)

比較手術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)患者前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間。

2　結(jié)　果

2.1　2組手術(shù)情況比較

2組患者手術(shù)均順利進(jìn)行。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組均無前列腺電切綜合征發(fā)生。觀察組1例術(shù)中輸血2 U, 對(duì)照組5例術(shù)后輸血，平均2 U。見表1。

表1　2組手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2　2組療效指標(biāo)比較

術(shù)后1、3個(gè)月, 2組患者IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、膀胱殘余尿量與手術(shù)前比較有顯著改善(P<0.05), 但2組術(shù)后3個(gè)月比較以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組療效指標(biāo)比較

與治療前比較, *P<0.05。

2.3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后壓力性尿失禁5例，對(duì)照組10例, 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.312), 2組手術(shù)后3個(gè)月癥狀都有明顯改善。觀察組術(shù)后2例患者發(fā)生尿道狹窄膀胱頸部攣縮，對(duì)照組7例, 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.397), 經(jīng)尿道擴(kuò)張后均好轉(zhuǎn)。

3　討　論

TURP是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于大體積BPH, TURP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致出血、外科被膜穿孔及甘露醇等沖洗液外漏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)前列腺電切綜合征(TURS)。因此，對(duì)于>80 mL患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。PKRP將生理鹽水作為沖洗液，可以防止TURS, 但是對(duì)于大體積前列腺也會(huì)需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)切除，而且也會(huì)出現(xiàn)腺體殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，模擬開放手術(shù)中應(yīng)用手指完整剝除增生腺體，可以沿前列腺外科包膜界面逆行分離腺體，基本達(dá)到開放手術(shù)切除的范圍，較傳統(tǒng)TURP切除率更高[2], 腺體殘留率幾乎為零[2-4], 能夠有效緩解膀胱出口、前列腺尿道部梗阻癥狀。應(yīng)用等離子電切系統(tǒng)實(shí)施經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，可以治療相對(duì)體積較大的前列腺，保證手術(shù)切除術(shù)效果，減少術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。本研究資料顯示，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間短。手術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、最大尿流率和術(shù)后殘余尿等均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)效果等同于對(duì)照組。目前，可以進(jìn)行前列腺剜除的能量平臺(tái)較多，如鈥激光、紅激光、2微米激光等，雖然醫(yī)學(xué)理論證實(shí)不同的儀器TUEP術(shù)后取得的效果和TURP相似[5-7], 且手術(shù)安全性較好。

PKEP在改善下尿路梗阻癥狀中效果明顯，但是研究[7]認(rèn)為，該術(shù)式術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率高于傳統(tǒng)TURP手術(shù)。本研究2組間術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)操作技巧非常重要，術(shù)中應(yīng)注意減少對(duì)外括約肌的牽拉，輕柔剝離腺體，找到正確的前列腺外科被膜很重要，一旦界限清楚，剝離的力度不會(huì)太大。此外對(duì)于近尖部組織的止血，精準(zhǔn)止血，避免作用時(shí)間過長(zhǎng)，避免電刺激和熱刺激造成括約肌的損傷。因此，有學(xué)者提出分葉剜除法，逐葉分離可增加了術(shù)中空間感，容易找到解剖界限，及時(shí)處理尖部12點(diǎn)的黏膜非常重要，避免剝離過程中因?yàn)檫^度牽拉，導(dǎo)致的外括約肌損傷。

PKEP學(xué)習(xí)曲線較TURP時(shí)間長(zhǎng)，需要有TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開展PKEP, 每一個(gè)環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[8], 操作時(shí)需要注意以下事項(xiàng): ① 中葉剜除時(shí)，尋找外科包膜常在精阜近端0.3～0.5 cm 處點(diǎn)切逆推，為了避免切穿包膜，點(diǎn)切的程度不能過深，在把尿道黏膜和部分增生的前列腺組織切斷以后，采用鏡鞘逆行推動(dòng)的方式能觀察到包膜上的血管，及時(shí)辨認(rèn)5、7點(diǎn)標(biāo)志溝膀胱頸部位置，辨別不清容易分離至膀胱頸后面的脂肪。② 用鏡鞘逆推剝離腺體時(shí)，沿著外科包膜的弧度方向用力，為了防止外科包膜穿孔，著力點(diǎn)應(yīng)該放在增生的腺體上，如若界限不清，及時(shí)調(diào)整，更換分離的部位，避免在粘連處過度分離，容易造成切除過深、出血等。③ 尿道外括約肌12點(diǎn)處黏膜容易出現(xiàn)過度牽拉，在剜除的同時(shí)要記得順著括約肌的近端環(huán)形將尿道黏膜切開，來防止12點(diǎn)尿道黏膜被動(dòng)牽拉損傷外括約肌，影響術(shù)后尿失禁。④ 需要保證視野的清晰度，在進(jìn)行將整個(gè)腺體完全游離的操作時(shí)，要注意剝離的同時(shí)進(jìn)行止血，腺體游離以后，首先應(yīng)充分止血，然后才能再進(jìn)行粉碎膀胱內(nèi)腺體的操作。⑤ 應(yīng)注意早些將前列腺的主要供血血管阻斷，防止手術(shù)過程中的出血使得手術(shù)視野不清晰。

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