楊國(guó)寧，楊琰茗，寸麗花，馬 亞，段靜燕，楊 波

（1.大理大學(xué)第五附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南保山 678000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院暨云南省天然藥物藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650500）

兒童鼾癥即阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），俗稱“打呼?！?，是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，對(duì)兒童健康危害極大，需早期治療。針對(duì)不同的患兒，采取不同的手術(shù)方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2012年烏魯木齊診治指南提出以下手術(shù)方式：腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、下鼻甲減容術(shù)，必要時(shí)顱面正頜手術(shù)、氣管切開。現(xiàn)總結(jié)大理大學(xué)第五附屬醫(yī)院自2015年10月至2016年12月手術(shù)的212例患者，隨訪6月以上，進(jìn)行效果評(píng)判，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例，男129例（60.8%），女83例（39.2%）；年齡3～5歲39例（18.4%），6～8歲96例（45.3%），9～11歲55例（25.9%），12～14歲22例（10.4%），平均年齡8.1歲；單純腺樣體肥大40例（18.9%），單純扁桃體肥大20例（9.4%），兩者均肥大138例（65.1%），腺樣體肥大合并鼻甲肥大12例（5.7%）；病程最短4月，最長(zhǎng)29月，平均8月；192例腺樣體肥大患兒，配合行鼻咽內(nèi)鏡檢查證實(shí)腺樣體肥大181例，行鼻咽側(cè)位X光片檢查11例；合并慢性鼻炎鼻竇炎153例，并發(fā)慢性分泌性中耳炎28例，并發(fā)“腺樣體面容”14例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)烏魯木齊診治指南，不能合作或沒有條件行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（Polysomnogruphy，PSG）的患兒，可參考病史、體征、鼻咽內(nèi)鏡、鼻咽側(cè)位X光片或CT檢查協(xié)助診斷。所有患兒均有睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復(fù)翻身、驚醒、白天打瞌睡、上課注意力不集中、記憶力下降等癥狀，同時(shí)具有腺樣體肥大、扁桃體肥大、軟腭肥厚、鼻甲肥大等一項(xiàng)或多項(xiàng)體征，或相應(yīng)并發(fā)癥，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡顯示下，剛好完全暴露后鼻孔區(qū)、鼻中隔后緣、下鼻甲后緣，此時(shí)，目測(cè)腺樣體占鼻咽腔的比例，以1∕2、2∕3、4∕5進(jìn)行描述，1∕2以下為正常，超過(guò)2∕3為病理性肥大。

1.3.2 鼻咽側(cè)位X光片或CT 腺樣體指數(shù)（腺樣體最大前后徑占鼻咽腔最大前后徑的百分比）＞0.60為病理性肥大。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腺樣體切除 全部病例均采用全麻插管，平臥位，肩部墊高，頭后仰，Davis開口器固定，經(jīng)雙側(cè)鼻腔放置9號(hào)導(dǎo)尿管，自口腔引出打結(jié)懸吊固定軟腭，70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口暴露鼻咽腔，在電視監(jiān)視下先咬切部分腺樣體組織作病理標(biāo)本，然后用腺樣體刀頭電動(dòng)吸引切割，先從后鼻孔區(qū)，再切除咽鼓管隆突周圍，最后切除中下部，完全切除腺樣體組織，紗球壓迫止血，對(duì)較明確的出血，則用帶吸引的雙極彎電凝止血。

1.4.2 扁桃體切除 切開扁桃體上極半月皺襞黏膜，完整暴露游離扁桃體上極，沿被膜下間隙分離達(dá)下極三角皺襞處，完整切除扁桃體。

1.4.3 腭咽成形 按H-UPPP基本術(shù)式，根據(jù)患者具體情況，選擇性處理軟腭、腭舌弓和咽腭弓，以及兩者與懸雍垂的夾角，重點(diǎn)處理半月皺襞區(qū)域，于懸雍垂根部?jī)蓚?cè)切開軟腭黏膜，解剖腭帆間隙去除其中的脂肪和纖維組織，沿外側(cè)順勢(shì)向下切除雙側(cè)扁桃體，縫合腭舌弓和咽腭弓上極，擴(kuò)大懸雍垂和兩者的夾角。

1.4.4 下鼻甲低溫等離子消融 美國(guó)安泰低溫等離子體，輸出功率4～5檔，用5-0刀頭，于下鼻甲自后向前、上下兩緣黏膜下各打孔2～3點(diǎn)，每點(diǎn)消融10 s。

1.4.5 手術(shù)方式選擇 腺樣體切除+扁桃體切除94例（44.3%），腺樣體切除+腭咽成形44例（20.8%），單純腺樣體切除40例（18.9%），單純扁桃體切除20例（9.4%），單純腭咽成形2例（0.9%），腺樣體切除+下鼻甲低溫等離子消融12例（5.7%）。

1.5 療效評(píng)判治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡或鼻咽側(cè)位X光片檢查腺樣體無(wú)肥大，扁桃體無(wú)殘留。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，但無(wú)憋氣，內(nèi)鏡或鼻咽側(cè)位片檢查腺樣體肥大指數(shù)＜0.5，扁桃體無(wú)殘留。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，腺樣體指數(shù)＞0.60。

2 結(jié)果

治愈201例（94.8%），有效11例（5.2%），無(wú)效0例（0.0%）。并發(fā)癥：術(shù)后出血13例（6.1%）。

3 討論

兒童鼾癥是近幾年來(lái)小兒耳鼻喉科的一個(gè)熱點(diǎn)。根據(jù)兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童睡眠障礙總發(fā)病率27.1%，其中鼾癥發(fā)病率5.7%〔1〕，其危害大，已受到業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。鼾癥患兒睡眠時(shí)呼吸阻塞、憋氣使身體各組織器官缺氧，血管內(nèi)皮功能損害、交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、代謝異常，惡夢(mèng)、多夢(mèng)、夜間反復(fù)驚醒、尿床，行為異常、夜游癥、性格改變，白天嗜睡，精神萎靡，上課注意力不集中、記憶力低下，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。長(zhǎng)此以往，容易導(dǎo)致智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小、只胖不高。長(zhǎng)期呼吸阻塞，胸腔負(fù)壓增高，嚴(yán)重者可并發(fā)雞胸、肺心病。3～6歲是兒童腦部發(fā)育最快最重要的階段，此階段如大腦經(jīng)常缺氧，將會(huì)發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，影響腦部發(fā)育。另外，睡眠時(shí)張口呼吸，使下頜懸吊，上下唇不能包裹牙齒，上下牙及牙槽骨長(zhǎng)期受呼吸氣流沖擊，向前生長(zhǎng)，導(dǎo)致牙排列不齊，上頜高凸，呈“腺樣體面容”，也容易合并慢性咽喉炎、慢性鼻竇炎。

兒童期是呼吸模式形成的重要階段。睡眠中通過(guò)正常的經(jīng)鼻呼吸，氣流通過(guò)鼻腔產(chǎn)生的神經(jīng)反射可使咽部開大肌興奮擴(kuò)大咽腔，當(dāng)鼻腔和鼻咽部阻塞出現(xiàn)張口呼吸時(shí)，咽部開大肌的作用明顯減弱，咽氣道狹窄，加重打鼾，而鼻腔長(zhǎng)期不受呼吸節(jié)律氣流的沖擊調(diào)控，容易造成鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙、畸形。

兒童鼾癥最為多見的原因是腺樣體和扁桃體同時(shí)肥大，少數(shù)患者為單一肥大，或合并有軟腭、半月皺襞區(qū)組織肥厚、下鼻甲肥大等。腺樣體肥大合并睡眠打鼾、呼吸暫停時(shí)，一旦確診，應(yīng)及時(shí)行腺樣體切除〔2〕。針對(duì)不同的患兒，采取個(gè)性化的手術(shù)方式，其中，最多的是腺樣體和扁桃體切除術(shù)，其次是選擇性、改良性腭咽成形術(shù)，手術(shù)效果確切。結(jié)合文獻(xiàn)〔3-5〕及本組資料顯示，兒童鼾癥與腺樣體肥大的相關(guān)性遠(yuǎn)大于扁桃體，因兒童鼻咽腔狹窄無(wú)彈性，一定程度的腺樣體肥大，極易造成嚴(yán)重的鼻咽腔、后鼻孔阻塞。本組212例患兒，同時(shí)有腺樣體、扁桃體肥大138例（65.1%），單純腺樣體或扁桃體肥大的74例（34.9%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與腺樣體相關(guān)的有190例（89.6%），單純與扁桃體相關(guān)的有22例（10.4%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，兒童鼾癥，須重點(diǎn)關(guān)注腺樣體肥大。

了解腺樣體肥大，首選內(nèi)鏡檢查，可直觀、真實(shí)、全面地了解腺樣體肥大情況，正確判斷腺樣體肥大占鼻咽腔的比例，但觀察的視野層面至關(guān)重要，以剛好完全暴露后鼻孔區(qū)、鼻中隔、下鼻甲后緣為最佳層面。影像學(xué)檢查雖然能準(zhǔn)確計(jì)算腺樣體指數(shù)，但由于投照體位、重影等因素的影響，其結(jié)果與患兒的實(shí)際情況有很大差距，僅在患兒無(wú)法行內(nèi)鏡檢查時(shí)采用。腺樣體肥大與兒童慢性變應(yīng)性鼻炎有密切關(guān)系，如合并慢性變應(yīng)性鼻炎，術(shù)前應(yīng)行變應(yīng)原篩查，術(shù)后行相應(yīng)的治療〔6〕。

對(duì)于肥大的腺樣體，應(yīng)注意其在鼻咽腔的占位效應(yīng)，不同的占位效應(yīng)，有不同的并發(fā)癥，“前后徑肥大”容易阻塞后鼻孔，并發(fā)鼾癥，“左右徑肥大”者更容易并發(fā)分泌性中耳炎〔7〕，腺樣體增生肥大容易突向后鼻孔，甚至阻塞整個(gè)后鼻孔區(qū)，有時(shí)難于區(qū)分腺體組織或下鼻甲后段，用吸引器或切割器吸凈分泌物，仔細(xì)辨別，防止誤切下鼻甲后段。先切除后鼻孔區(qū)腺樣體組織，以便切除外側(cè)腺樣體時(shí)有良好的吸引切割拉動(dòng)空間，對(duì)咽鼓管圓枕周圍的咽鼓管淋巴組織（咽鼓管扁桃體）予徹底切除，避免損傷咽鼓管隆突，對(duì)突入后鼻孔、咽鼓管口及咽隱窩的腺體組織，應(yīng)利用吸引力拉出后小心切除，以免損傷正常結(jié)構(gòu)，造成瘢痕狹窄。

腭咽成形不是兒童鼾癥的手術(shù)禁忌，但需注意保守、改良，控制切除范圍，重點(diǎn)是切除扁桃體及上極半月皺襞區(qū)域肥厚的黏膜下組織，有效擴(kuò)大懸雍垂和兩側(cè)咽弓的夾角。施行扁桃體切除一定要先把上極暴露，沿扁桃體背膜外間隙剝離，對(duì)于無(wú)反復(fù)炎癥發(fā)作的單純性扁桃體肥大患兒，為顧及家長(zhǎng)對(duì)扁桃體全切術(shù)后的顧慮，可行扁桃體部分切除術(shù)。采用低溫等離子或高頻電刀可有效減少術(shù)中出血，腺樣體出血雖然不多，但傳統(tǒng)的壓迫止血效果不佳，而且費(fèi)時(shí)，采用帶吸引45°角雙極電凝或低溫等離子止血效果良好。合并下鼻甲肥大者，雖不能像成人一樣切除部分下鼻甲，但低溫等離子消融可打斷組織的分子結(jié)構(gòu)，形成一層離子蒸發(fā)層而脫落，使下鼻甲縮小，達(dá)到減容目的。

術(shù)前抗“O”高的患者，須按療程使用長(zhǎng)效青霉素，否則術(shù)后容易反復(fù)發(fā)熱。起源于腺樣體的淋巴瘤雖罕見，但術(shù)后需常規(guī)病檢排除。

術(shù)后出血是手術(shù)常見并發(fā)癥，本組病例，發(fā)生術(shù)后出血13例（6.1%），與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔8-12〕，出血多發(fā)生在術(shù)后早期和后期偽膜脫落階段，早期出血與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，脫膜期出血與偽膜形成較厚、感染、偽膜下炎性肉芽生長(zhǎng)有關(guān)，多位于扁桃體窩下極，少量出血可通過(guò)局部壓迫或雙極電凝止血，反復(fù)出血者需局部縫合結(jié)扎。